病历书写规范试题

病历书写基本规范考试试题
姓名：科室：得分：
一、填空题（总44分，其中）：
1、入院记录于患者入院内完成。

2、非执业医师书写的病历应有审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字
3、首次病程记录于患者入院内由经治或值班执业医师书写。

4、主治医师首次查房记录于患者入院内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。

5、抢救记录应在抢救结束后内完成。

6、每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对、、必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。

7、疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及、及主持人小结意见等。

8、日常病程记录中, 、、等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。

9、出院前应有出院的病程记录。

10、主刀医师术后内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；手术记录应在
内完成。

危重患者抢救记录应在完成。

11、患者基本信息、、错误单项否决。

12、手术知情同意书应由签署具体意见并双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的。

13、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。

14、按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记天，病危随时记至少1次，病重至少每天记1次，病情稳定至少每1次。

病情变化及时记录。

病危（重）应通知家属。

15、有创操作记录内容包括、、、及，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。

操作后回病房应有相关医嘱的记录。

16、修正、补充诊断，在病程录中有相应的记录。

二、选择题(选择所有正确答案，每题2分，共20分)：
1、手术病例术前完成常规检查（）:
A血常规、尿常规、血型、 B.肝功能、肾功能、凝血功能
C.心电图、胸片、腹部超声D微创、专科手术等可视病情而定。

2、以下为单项否决的是（）:
A患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）
B.主要诊断错误（如部位、疾病名称）
C.反复输注血液制品知情告知1次
D.疑难病例讨论记录不规范
3、知情谈话包括（）：
A特殊检查B.特殊治疗C.体质异常可能有的诊疗措施风险D.会诊记录
4、主诉应该（）：
A简明扼要B能导出第一诊断C可用诊断名称D字数不得超过15字。

5、手术记录可由（）书写
A.第二助手
B.术者
C.麻醉师
D.第一助手
6、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

抢救记录应书写（）：
A.记录时间、病情变化情况
B.抢救时间（具体到分）及措施
C.参加抢救医务人员姓名及职称
D.抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。

7、患者死亡出院后讨论（）内完成
A.24小时
B.72小时
C.一周
D.二周
8、普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后（）内到达。

A. 48小时5分钟
B.24小时10分钟
C.48小时10分钟
D.24小时5分钟
9、操作结束（）书写记录。

A.10分钟
B.6小时
C.5分钟
D.即刻
10. 患者有权复印或者复制的病历资料有（）以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

A：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单
B：化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料
C：特殊检查同意书、手术同意D：手术及麻醉记录单、护理记录
二、简答题：（共36分）
1、请写出单项否决指标（至少6项）？16分
2、应在24小时内完成的记录有哪些？20分。