第九十九话：上颌窦瘘怎么办？

第九十九话：上颌窦瘘怎么办？
前几日有剑客在群里哀叹种植失败导致的上颌窦瘘不好对付，那么面对上颌窦瘘该如何处理呢？
上颌窦瘘Oroantral Fistula（OAF）是口腔与上颌窦的异常相通，多见于磨牙拔除术或上颌窦提升术后，因窦黏膜穿孔或破裂，黏膜上皮化导致的永久性瘘道。

有报道上颌磨牙拔除术后并发上颌窦瘘的发病率为0.31%至4.7%，相对较低，但上颌窦瘘是慢性窦内感染来源之一，给患者带来极大的不适感，患者常各种郁闷吐槽：
1.术后鼻出血或咳痰有血；
2.漱口、饮水、进食时液体进入鼻腔，也有咸味或臭味液体进入口腔；
3.同时可出现鼻塞、鼻腔充血、呛咳等呼吸道症状；
4.伴上颌窦炎时出现头面部钝痛、鼻涕增多。

手术中发生上颌窦穿通的典型表现为手术器械落空感，鼻腔鼓气出现漏气通道。

一旦发现窦黏膜穿孔，需立即做出以下应对：
减少对缺损的探查；
局部止血；
尽可能拉拢或关闭破损边缘，但应顺应呼吸，避免强力拉扯；
全身使用抗生素，血管收缩剂滴鼻，禁止吸烟或大力擤鼻。

处理
对上颌窦瘘的治疗，根据其是否上皮化、窦口宽度大小、是否存在感染，采用不同的治疗方式：
一、直径小于3mm，没有感染的上颌窦瘘常可以自行闭合；
二、直径大于5mm的颌窦瘘需要外科手术修补。

此外缺损周围牙龈组织不能拉拢，局部有恶臭，慢性上颌窦炎，鼻腔有脓液，术后伤口有裂开，拔牙后持续发展4~6周者均须考虑慢性迁延的可能，应及时手术修补，否则时间越久，继发上颌窦炎和再次手术失败可能性上升。

三、对于伴有上颌窦感染的OAF，应遵循下面治疗程序：
急性上颌窦感染：
1.给予患者抗生素治疗；
2.有化脓性分泌物，进行细菌培养及药敏筛选；
3.鼻腔给予血管收缩剂、化痰剂等滴鼻液；
4.通过口腔瘘口进行温生理盐水冲洗，至冲洗液清亮，无明显炎性渗出液；
5.手术修复瘘口。

慢性上颌窦炎：
1.抗生素治疗；
2.保留拔牙窝引流口，充分引流上颌窦内分泌物；
3.必要时耳鼻喉科会诊；
4.炎症消除后，粘膜转瓣手术封闭穿通瘘口。

上颌窦修补术是常用的修补上颌窦瘘的手术方法，术中须注意：
1.设计的瓣要足够大；
2.翻瓣时需要轻柔；
3.尽量无张力缝合；
4.缝合固定须牢实可靠；
5.术后维护十分重要；
6.拆线前进食半流质食物；
7.不要擤鼻、打喷嚏时请张开嘴；
目前常用的术式有很多，常见术式的优缺点如下所示：
颊粘膜推进瓣大法
示意图
拔除磨牙导致的OAF
瘘周切口
瘘周制造新鲜创面
完整清除瘘管和周围肉芽组织
颊粘膜皮瓣预备
严密缝合
腭粘膜旋转大法
示意图
颊脂垫大法
颊脂垫解剖示意图
也有如下图这般解决外提升穿孔的。

舌瓣大法
太过残忍，而且患者不太喜欢，吃力不讨好，就上个示意图好了。

瘘口边缘粘膜游离后直接缝合
病例一
巴西长老Henrique de Souza用钛网治疗了一例枪击导致的上颌窦瘘。

口内所见
影像学检查
翻瓣暴露缺损
放置钛网
术后十八个月
病例二
英国长老Stuart Orton-Jones展示了他关闭OAF的妙招。

老头子的技术不得不赞一下！
最后送上印度大夫的视频，虽然条件艰苦，但还是可以帮助大家
理解OAF修补流程。

鸣谢
感谢广东省口腔医院口杨晓喻博士对本文的无私帮助
种植江湖
江湖那么大，我想去看看。