无创呼吸机的应用和临床护理课件

呼吸机的参数设置
• 吸气压力上升时间（升压时间）
与Ti相仿，也是用来控制吸/呼（I:E）与改善氧 合状况， 设置时应兼顾氧气吸入和二氧化碳排出。 范围1—5（1最快，常规选3）
呼吸机的参数设置
• 呼吸频率
正常水平是12—16次/分，有气道阻力的患者， RR应尽可能的慢，甚至可低于10—12次/分； 有严重肺顺应性下降的患者，RR可适当增加至 16—24次/分。（通常不主张以提高RR方式， 来改善缺氧和增加通气量。自主性RR增加，通 常意味着某种組织缺氧因素存在，需要仔细分 析与判断，并及时处理）
疗效判定---有效的指标
数分钟可见PaO2上升 • 呼吸困难减轻 • 呼吸频率减慢 • PaO2＞ 50mmHg 或SaO2 ＞90%
• 心率下降,血压稳定
疗效判定---PaO2
相对禁忌症: PaO2＜ 45mmHg
以PaO2＞ 50mmHg为有效指标
疗效判定---可能无效的指征
• • • • 严重的呼吸衰竭 肺感染未控制 气道分泌物多/排痰困难 不合作
无创通气中的护理工作
呼吸道的护理
• 湿化 长期使用无创通气造成口咽部干燥不适，氧 气应湿化加温。因呼衰患者多有黏稠痰液，湿化器 内如果水少，寒冷季节水温又低，氧气则湿化加温 不够致使气道干燥纤毛运动减弱，痰液排出不畅， 痰稠结痂又阻于气道，严重影响通气功能，致使呼 衰进一步恶化。所以对痰多、不易排出患者可进行 氧启动雾化吸入，也可调节湿化器，增加气体温度， 可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分 泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生。
慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正 压存在(PEEPi),设定EPAP为4~7cmH2O 便可.
急性呼吸衰竭(ARDS) EPAP＞ 10cmH2O
呼吸机的参数设置
吸气时间（Ti)：输送所需气体的时间
与呼吸频率（RR）和吸/呼(I:E)密切相关，设置和 调整需要兼顾RR和I:E，此外，Ti主要是影响吸入 氧气的分布和弥散，设置于调整时，同时需要考虑 缺氧的纠正情况。一般能维持较好的氧合状态， RR<16次/分、 I:E为1:1.2或以上的Ti，就是比较适 当的Ti。 I:E调整范围一般是1:2.5-3
呼吸机的参数设置
• EPAP
也是重要工作参数，主要有利于预防肺泡 萎陷和抵消PEEPi,设置原则是从低到高，可 以从2—4cmH2O开始，逐渐上升，设置水平 高低主要依据肺泡膨胀与PEEPi的高低 •
• •
作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合
范围: 4~25cmH2O 初设4~8cmH2O
呼吸机的参数设置 •EPAP
呼吸机的参数设置
• 参考漏气量
0 - 6 lpm 7 - 25 lpm 26 - 60 lpm > 60 lpm
= = = =
头带过紧 正合适 需要进行进 一步调试 漏气警报
漏气接头
一次性漏气接头
Whisper Swivel II静音漏气接头
PEV平台 漏气阀
注意：
机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、 二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。 另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺 内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生 内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患 者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。
无创通气的适应症(二)
• • • • • • 慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期 SARS 心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化
无创通气的临床应用指征（1）
急性呼吸衰竭
•PaCO2>45mmHg •PH < 7.10 ,> 7.34 •PaO2/FiO2<200 •呼吸频率>24次/分，辅助肌参与，反向呼吸
呼吸机通气模式
• • • • • • • S（自主呼吸模式） T（时间控制呼吸模式） S/T(自主/控制自动切换呼吸模式） PCV（压力控制模式） CPAP（持续气道正压） AVAPS(平均容量保证压力支持） PVA（成比例辅助通气模式）
S模式
1.呼吸完全由患者触发; 2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。

有创通气与无创通气的区别
有创通气 无创通气
连接方式
创伤性
方便性 机器大小 控制模式
经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 有
不方便 笨重 压力控制 容量控制
面罩 鼻罩 无
方便 轻巧 压力控制
无创通气的适应症(一)
• 轻症呼吸衰竭 • 呼吸衰竭“前期” 已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到 呼吸衰竭的标准, PaO2 ≥ 60mmHg
无创正压通气参数的常用参考值
参数 潮气量 呼吸频率 漏气量 常用值 5—10 ml/Kg 10—20 次 / 分（ 12—16 次 / 分） 小 于 60L/min （ 理 想 30 左 右） 40%--60% 1:2.5—3 1—5（一般调 3）
O2%
吸呼比 升压时间
吸气压力(IPAP)
10—20 cmH2O（理想 12—16 cmH2O ）
T模式
1.呼吸完全由呼吸机决定(RR); 2.呼吸周期完全由呼吸机决定。
S/T模式 1.在自主呼吸时以S模式进行; 2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制 通气(T)。
该模式是治疗呼吸衰竭的常用模式
• CPAP模式：是在有足够自主呼吸的条件下， 在整个呼吸周期中对气道施加一定正压的 一种通气模式。 • PC模式：除触发有患者自己同时也可 由机械外，其他工作状态同T模式。
无创呼吸机的应用及临 床护理
张丽 2012-03-28
什么是无创通气
无创通气是指无需建立人工气道而进行机 械通气的呼吸支持模式。
无创呼吸机的基本工作原理
吸气时呼吸机通过一定的高压力把空气压 进人的肺部，呼气时机器给于较低的压力使 人把CO2由口或鼻子从面罩上面的排气孔排 出体外，从而完成一次呼吸。
无创通气的临床应用指征(2)
慢性呼吸衰竭
•PaCO2>45mmHg •限制性通气障碍 •夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡
有创与无创通气
应用指征的对比
• 有创
• • • • 严重的呼吸衰竭 危及生命的情况 多器官功能损害 自我保护能力差
• 无创
• • • • 早期的呼吸衰竭 生命体征相对稳定 全身状态比较好 自我保护能力较好
应用无创通气临床应用的策略
积极的常规治疗 鼻/面罩通气 1-2小时后如无改善 气管插管和有创通气 常规脱机 面罩无创通气协助脱机
治疗的时间和疗程
• 尚未有明确的标准。 • 多数文献报导每次用3-6小时，每天1-3次。 也有报导夜间睡眠时应用。 • 急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可 长期应用。
• AVAPS：在S、T、S/T和PC模式中，附
件模式。
• PAV模式：按照患者瞬间吸气力的大小，
成比例地提供同步压力支持和帮助。
呼吸机的参数设置
• IPAP
是主要工作参数，设置原则是从低到高，逐渐上 升，IPAP设置过高，初期患者不能接受，多数患者 最好从12cmH2O开始逐渐增加，IPAP最高设置可 达 到21--30cmH2O。 范围:4~40cmH2O （理想 12~16cmH2O） • 初设:12cmH2O,逐渐升高. • • 原则:以最低的IPAP,使PaO2 ＞ 50mmHg ,SaO2 ＞90%
呼吸机的参数设置
• 吸氧浓度（FiO2)
小于60%是最安全的参数，但病情需要时可以提 FiO2至100%，一旦缺氧纠正应及时下调FiO2至 <60%水平。
呼吸机的参数设置
• 潮气量
潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容 量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通 气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5～ 15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范围。
腹胀的护理
腹胀腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症， 发生率在21%~46%，同时还产生误咽。护士应 遵守预防为主、尽早处理的原则,在使用呼吸机前， 对患者提前进行正确呼吸方法指导，嘱其闭口尽 可能深慢呼吸，用鼻吸气，用口呼气，呼气时间 尽可能长，慢慢调节自己的呼吸，并减少吞咽动 作,可以减少气体进入胃肠道。对于出现胃肠道胀 气的患者，则协助顺时针按摩腹部，指导其饮食 宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝热敷腹部，以 刺激肠蠕动，减轻腹胀。必要时留置胃管，行胃 肠道减压或负压引流。
连接方式
• • • • • 口鼻面罩 鼻罩 鼻塞管 后含管 头罩或头盔
头带、头帽
多次性头带
蓝帽
八角头带
一次性头带
上机前呼吸机的准备工作
准备好呼吸机的附件如:管道、漏气 接头、测压管、鼻/面 罩、头罩。
上机前呼吸机的准备工作
• 检查呼吸机装机内容:主机与支架安装是否稳固、 是否安装湿化器和湿化器插头、是否安装高压氧 气接入管、是否安装干净滤膜。 • 正确安装湿化器加无菌蒸馏水至刻度线。 • 正确连接管道。 • 连接电源打开呼吸机开关测试呼吸机功能检查呼 吸 • 机管道有无漏气、呼吸机运转是否正常等。
面罩的护理
面罩上的橡皮筋要松紧适度。太松面罩易掉，造成漏气， 血氧饱和度下降，导致病情变化；太紧则造成皮肤压伤， 大多数患者年老体弱，皮肤免疫力相对较低。持续使用呼 吸机或系带牵拉过紧，使鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受 压，出现循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。所 以对持续使用无创呼吸机的患者在使用前预防性给予超薄 压疮贴贴于易受压部位，或者每隔4 h放松1次，每次 15~30 min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林， 减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦 软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。
通气前准备工作
• 心理疏导：在使用无创呼吸机通气前，必须向患者及 其家属详细介绍该项治疗的重要性，指导其在使用过 程中如何有效配合，消除其对无创呼吸机的恐惧心理 (尤其是初次使用者)，使其积极配合治疗 • 保持呼吸道通畅：上机前及时清除患者口鼻腔、咽喉 部痰液和分泌物，是防止窒息的关键。 • 管道的检查：检查呼吸机各参数调节是否恰当，各处 连接是否良好，呼吸机管道是否扭曲、受压、脱落， 头带有无过松过紧，氧气管是否连接良好，湿化瓶内 水温是否适宜，水温在30-35℃，水量是否适当，湿 化器内无菌蒸馏水至标线处。
COPD、ARDS、肺间质纤维化参数调整
COPD:气道阻力高：因而所需IPAP也较高 内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充 气，仅需低的EPAP，3-5cmH2O Ⅱ型呼吸衰竭：低FiO2 ARDS:气道阻力低：所需IPAP低 肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O Ⅰ型呼吸衰竭：高的FiO2 肺间质纤维化:气道阻力低：IPAP低 肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高 主要为低氧血症：较高的FiO2
无创人工通气的优点
• • • • • • • • 减少气管插管及其合并症 减少病者的痛苦（不适） 无需用镇静剂 正常吞咽/进食 能讲话 生理性咳嗽 保留上气道加温、湿化和过滤功能 可以使用不同的通气模式、间歇使用、 容 易脱机
无创通气的禁忌症
绝对禁忌症
心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷
误吸可能性高 合并其他器官功能衰竭（血流动力学 不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑 部疾病等）
相对禁忌症
气道分泌物多/排痰障碍 严重感染
极度紧张 严重的氧血症（PaCO2＜45 mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）
面部创伤/术后/畸形（正压通气）
胸腹部手术后创伤（胸外负压通气） 不合作
近期上腹部手术后（尤其是需要严 格胃肠减压者）
严重肥胖 上气道阻塞
V60呼吸机绝对禁忌症
• • • • • • • 缺少自主呼吸驱动 不能维护气道通畅或分泌物充分清洁 存在胃内容物吸入危险 急性鼻窦炎或中耳炎 血压过低 未经过治疗的百日咳 流鼻血
• 吸痰 慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纤毛运动减 弱、长期慢性缺氧、呼吸困难、体质衰弱、进食 差、意识障碍等原因致无力自行咳出痰液，痰液 阻塞气道，严重影响通气功能，应鼓励并指导协 助助患者排痰，定时协助患者翻身，有效拍背， 必要时吸痰，但应注意将口鼻腔分开吸，以免造 成菌群移位，引起呼吸机相关肺炎。 • 卧位 故应给予患者适当的体位，可取半卧位、 坐位等，要点在于使头、颈、肩在同一水平，头 稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅， 注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。