心力衰竭的疾病进展

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结论
对30项RCTs和观察性研究的荟萃分析未能发现针 对HFpEF患者的治疗可改善死亡率或心室舒张功 能，这与此前其他研究的结果一致。
现有的治疗方案虽然无助于改善HFpEF患者的生存 率或心脏舒张功能，却可显著提高运动耐量，意味 着生活质量显著提高，有着非比寻常的临床意义。
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ACC专家点评
在确定LVAD治疗决策时，不应将老年作为一个独立 的禁忌，HM II型LVAD对老年终末期心衰患者而言 可能是一种较为优越的治疗选择。
HM II型LVAD可显著改善患者以运动耐量为主的生 活质量，这对更注重生活质量而非生存期限的老年 患者而言，具有极其重要的临床意义。
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ACC专家点评
--- 以往研究显示，年龄是LVAD置入患者预后不良的危险因 素。
炎性细胞因子白介素-1β可诱导心肌细胞肥大，一氧化 氮可降低心肌收缩力。多种其他细胞因子和酶类(白介素 -6、基质裂解素-2和髓过氧化酶等)水平在心衰中也可能 升高，进一步导致炎症持续状态。
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临床意义：心衰分期
心衰的临床治疗指南越来越重视药物使用及标准剂量， 而对个体化治疗及不同病理生理因素对疾病进展影响的 强调有限。
Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure.
N Engl J Med 2011;365:32-43.
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试验背景及目的
奈西立肽是一种重组的B型利钠肽，静脉注射用于心衰 人群。
研究提示，该药可导致心衰患者肾功能恶化或过早死 亡，因此绝大多数情况下弃之不用，特别在美国，临 床使用率显著下降。
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结果
RCT中的14个联合治疗组无一种可以降低患者死亡率， 无一种药物可提高患者生存率。观察性研究中，23个 联合治疗组及两个单药治疗组未能显示出对死亡率的 改善。
9项RCT中，无一种治疗对E/A比有改善。单药治疗组 中，ACE抑制剂/ARB、受体阻滞剂、血管舒张剂、 联合心脏变时性药物也不能改善E/A比。
--- 本研究表明，经审慎选择的老年患者置入LVAD后，生存 率、生活质量、功能改善程度较为理想。
--- 只有及时转诊和采取干预措施，才能发现最有可能从 LVAD置入中获益的“较轻症”老年患者。
——Jennifer Ann Cowger, M.D., M.S.
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药物治疗可能改善左室射血分数 尚保留的心衰患者的运动耐量
心室重构的过程与心衰症状及体征的发展之间存在着不 一致，过程很复杂，同时发生在细胞和器官两个水平。
不是所有形式的心衰都存在这一发展过程。相当一部分
有心衰症状的患者可能临床进展，但不存在左室收缩障 碍，即所谓的“舒张期心衰”或“LVEF正常的心衰”。
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心衰中的神经激素激活
RAAS系统长期且持续的激活，是心衰病理生理学机制的一部分，也 是现代治疗的重要靶点，即心衰机制中的“神经内分泌假说”。
素、醛固酮、血管紧张素Ⅱ，每一种介质都通过对心肌中成纤维母细
胞的作用而促进胶原蛋白的产生。
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心衰中的炎症和细胞因子
多种有关增生和炎症的肽类介质对心肌有重要作用，并 且在心衰综合征中激活。
在血流动力学过度负荷和肾上腺素过度驱动下，细胞因
子在心肌细胞及成纤维细胞中表达，进一步导致心肌细 胞增生和肥大。这将导致心肌重构进一步加重。
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背景
心衰患者中，左室射血分数尚保留 (HFpEF) 或射血分数 正常(HFnEF)心衰患者可占高达50%的比例，其治疗一 直是困扰医学界的难题。
与收缩性心衰 (SHF) 不同，它更多见于老年及女性患者， 常伴有高血压、左室肥厚、糖尿病和房颤等。
迄今为止，尚没有一项大规模的随机对照临床试验 (RCT) 证实能有效治疗HFpEF患者的措施。
ARBs与ACE抑制剂类似，可以作为使用ACE抑制剂后咳 嗽患者的替代。
醛固酮拮抗剂可用于3~4级心衰、心肌梗死后心衰或左室 功能不全的患者。
地高辛可降低心衰患者的住院率，但对死亡率无影响。
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要点总结 (3)
静脉注射血管舒张药用于治疗静息或高血压危象时有心衰 症状的患者。
静脉注射正性肌力药不推荐作为急性心衰的常规治疗， 也不推荐门诊间歇输注给药。
主要终点 患者等待移植期间的生存率。
次要终点 1. 不良事件； 2. LVAD置入后3个月、6个月和12个月时的生活质 量 (以EQ-5D评估)。
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比较HM II组与COMP组的 Kaplan-Meier生存曲线
HM II组
COMP组
患者百分数 (%)
危险患者人数
时间a (月)
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结论
HM II型LVAD装置对“真实”BTT人群的疗效 和安全性均不弱于，甚至超越此前先期临床试 验的结果。
--- HFpEF研究最大的问题是异质性，各研究的入组标准、诊断标 准及疾病称谓存在差异。
--- 运动耐量是关乎此类患者生活质量的重大问题，任何可能改善 患者运动能力的治疗都具有重要临床价值。
--- 未来各研究机构应采用统一的HFpEF标准，针对具有临床价值 的预后问题开展更深入的研究。
——Jennifer Ann Cowger, M.D., M.S.
试验主要关注奈西立肽的安全性问题,研究设计中允许 众多不同程度的心衰患者参与; acc Likert七分评分法评估呼吸困难程度的准确性? 临床事件的发生率低于预a期，可能是样本量不足所致。21
HM II型左室辅助装置(LVAD)作为 过渡可显著改善心脏移植患者预后
Results of the Post-U.S. Food and Drug Administration-Approval Study With a Continuous Flow Left Ventricular Assist Device as a Bridge to Heart Transplantation: A Prospective Study Using the INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support).
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研究概述
目的
验证HM II型LVAD上市之后，与FDA批准的其他同 类型装置相比是否具有同等的临床疗效。
研究对象 169例患者纳入HM II组，169例患者纳入对照组 (COMP组)。COMP组中135例 (80%) 使用HM XVE LVAD，34例 (20%)使用pneumatic Thortec LVAD。
出量减少，舒张末压力和容量增加。
后负荷过重或左室室壁压力增加会进一步损害心脏的收 缩功能。前负荷过重或舒张末容量增加可能导致水钠潴 留，但并不能明显提高心输出量。
排出障碍(心输出量降低)和回流障碍(静脉淤血)都会促使 心衰的临床表现出现。
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心衰中的心室重构
左室重构是心衰的结构性标志。前负荷和后负荷增加可 通过复杂的信号传递通路激活机体的基因程序，导致细 胞转化，最终引起心脏结构的改变。
心力衰竭的疾病进展
美国心脏病学院教育基地 中国医科大学附属盛京医院 张大庆
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心衰综合征基本概念的演变
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心衰综合征基本概念的演变
心衰中的血流动力学异常
心衰中的心室重构
心衰中的神经激素激活
心衰中的炎症和细胞因子
临床意义：心衰分期
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心衰中的血流动力学异常
血流动力学紊乱是心衰进展中非常重要的因素。心肌收缩 力受损改变了左室舒张末压/搏出量的关系，进而导致心输
有些神经激素可促进心肌纤维化，从而导致心室硬化，引起舒张功 能不全和心脏功能的进一步损害。
心衰患者也同样有着一些“反调节”的肽类物质从心脏释放至血液循环 中。利尿肽家族由一些结构相似的化合物组成，有其独特的血管舒张 的平衡功能、利尿作用以及抗增生属性，如ANP、BNP和CNP。
其他一些介质也可促进心肌间质的重构，包括转化生长因子β、内皮
Ventricular Assist Device: A Community Hospital Experience. J Am Coll Cardiol 2011;57:2487-95.
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背景
终末期心衰患者首选措施是心脏移植。由于心脏的供体 过少及移植手术的年龄限制，机械循环辅助装置 (MCS) 已逐渐成为老年难治性心衰患者的标准治疗措施。
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诊断步骤
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门诊患者的治疗
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住院患者的治疗
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其他治疗
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要点总结 (1)
所有的左室收缩功能不全患者，不管有无心衰症状，均应 使用ACE 抑制剂。 所有病情稳定的左室收缩功能不全患者，不管有无心衰 症状，均应使用受体阻滞剂。
利尿剂对大多数患者是必要的，用来控制体液。
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要点总结 (2)
超滤可能对全身水肿和利尿剂抵抗患者有用。
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临床研究进展通报
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奈西立肽治疗急性失代偿性心衰患者的 临床疗效
(ASCEND-HF, Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated
Heart Failure Trial)
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CRT-D可逆转心室重构并 降低室性心律失常风险
Reverse Remodeling and the Risk of Ventricular Tachyarrhythmias in the MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation
J Am Coll Cardiol 2011;57:1890-8.
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背景
美国每年约有35%的心脏移植患者在移植前接受机械辅助 支持。目前，对于等待移植或无移植指征的药物难治性晚 期心衰患者，恒流式左室辅助装置 (LVAD)是最常用的装置。
LV HeartMate II型 (HM II型) LVAD是Thoratec公司研发的一 种新型LVAD。早在2005年至2008年进行的两项前瞻性多中 心的先期临床试验证实了HM II型LVAD的有效性及安全性。 2008年4月，美国FDA批准了HM II型LVAD作为心脏移植过 渡 (BTT) 的适应证。
ACC 点评：--- 随着手术技术、置入器械和患者选择等 方面的改进，LVAD置入后死亡与并发症的发生率不断 下降；选择置入HM II型恒流式LVAD作为心脏移植过渡 手段的患者预后理想。
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HM II型左室辅助装置(LVAD)为 老年终末期心衰患者带来福音
Clinical Strategies and Outcomes in Advanced Heart Failure Patients Older Than 70 Years of Age Receiving the HeartMate II Left
ASCEND-HF研究旨在比较急性失代偿性心衰患者 (AHDF)静脉输注奈西立肽与安慰剂的效果。
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结论
奈西立肽能在第6小时和第24小时轻度缓解呼吸困 难，然而ADHF入院患者的30天死亡率或CHF住院 率无明显改善；虽然肾功能衰竭比例无明显上升， 但症状性低血压显著增加。
研究者认为不应向ADHF患者普遍推荐奈西 立肽，其临床应用可能会受到限制。
年龄是LVAD置入后患者生存率下降和不良事件发生率升 高的危险因素，严重限制了LVAD在老年终末期心衰患者 人群中的应用。
Lietz报道，在REMARCH研究发表后的最初5年中，仅有 451例患者接受搏动式LVAD作为永久性的替代治疗。
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结论
接受HM II型LVAD置入的＜70岁与≥70岁的患者， 两组基线特征和生存曲线、心功能改善程度、生活 质量等预后及不良事件指标都较为相似。
识别从心肌结构改变到出现明显心衰症状这一连续过 程，有可能使得潜在的预防疾病进展的方法成为治疗选 择。
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心力衰竭的治疗
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基本原则
心衰治疗的目的是控制症状和提高生存率。
2009年ACC/AHA更新了2005年成人心衰诊断 和治疗的指南，强调预防左室重构的治疗策略。 早期发现左室功能不全并确定其潜在病因，有 助于早期干预并预防功能不全进展。
Effects of Treatment on Exercise Tolerance, Cardiac Function, and Mortality in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2011;57:1676-86.