抗菌药物分类与病例分析

+++ -
透入脑脊液 抗厌氧菌
+有炎症时 -
++++
++++
-
-
+有炎症时
++
+++ ++++
13
碳青霉素烯类
超广谱抗菌（但对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌，用于严重、混合、耐药菌、免疫 缺陷， 产ESBLs 感染）
品种
抗G+
亚胺培南/ ++ 西司他丁
抗肠杆菌 抗绿脓杆菌 科
+++
++~+++
抗厌氧 菌
左氧氟沙星（1天） 莫西沙星（9天） ❖ 分析 喹诺酮类药物的应用指征（38号文） （肠道、社区呼吸道、社区泌尿道感染） ❖ 建议 青霉素（β溶血性链球菌 ）
Leabharlann Baidu26
案例 2
❖ 诊断：丹毒 ❖ 治疗：夫西地酸钠 ❖ 分析
抗菌谱和抗菌活性 药物经济学（190:0.5g） 安全性（血栓性静脉炎和静脉痉挛） 依从性（250-500ml；2-4h）
3种氟喹诺酮对G-菌活性比较（MIC90）
流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷伯菌 嗜麦芽窄食单胞菌
环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星
0.015 0.03 0.06
0.03 0.06-0.25
0.06 0.13-0.5
0.12
0.13-1
2-8 1-2 0.5-1
Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203–221
单环类：氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶
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β–内酰胺酶抑制剂：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦 β–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制剂：
氨苄西林+舒巴坦 阿莫西林+克拉维酸 阿莫西林+舒巴坦 美洛西林+舒巴坦 替卡西林+克拉维酸 头孢哌酮+舒巴坦 哌拉西林+他唑巴坦 哌拉西林+舒巴坦
12
β内酰胺酶抑制剂合剂比较
抗肠杆菌科 抗绿脓，沙雷菌 抗不动杆菌 抗肠球菌 抗嗜麦芽窄食单胞菌
氨苄西林 －舒巴坦 ++ -
++ ++ -
阿莫西林 替卡西林 -克拉维酸 －克拉维酸
++
++～+++
-
++～+++
-
-
++
++
-
+++
头孢哌酮 －舒巴坦
+++ +++
++ +++
哌拉西林－ 他唑巴坦
++～+++ ++～+++
（3）广谱青霉素： 氨苄西林（肠球菌）、阿莫西林对G+相仿，对部分G-（流杆、大肠 埃希菌等）也有活性 哌拉西林、美洛西林对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌 活性者，可用于中枢感染 。
4
5种广谱青霉素的抗菌作用比较
细菌
羧苄西林
替卡西林 阿洛西林 美洛西林
哌拉西林
葡萄球菌（酶-） +
+
++
++
支原体、衣原体、军团菌；
部分品种与其他联用，治疗耐药结核和其他分支杆菌二线用药。
呼吸喹诺酮类对部分革兰氏阳性菌（包括PRSP）有效，但对MRSA无效 国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，对喹诺酮类耐药率高。 不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者 可能引起皮肤光敏反应，关节病变，肌腱断裂等，偶可致QT间期延长。
对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌强大抗菌活性，对葡萄 球菌属亦有良好作用
新霉素与巴龙霉素 大观霉素
由于毒性较大，现仅供口服或局部应用，后者对阿米巴原虫和隐 孢子虫有较好作用
用于单纯性淋病
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喹诺酮类
二代 三代
四代
吡哌酸
培氟沙星：半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 环丙沙星：绿脓作用最强 左氧氟沙星 诺氟沙星：单纯下尿路和肠道感染
*肾功能不全的病人需调整剂量
剂量 (mg/q24h)
500 500 500 500 750 250 250 250
疗程 (d)
7–14 10–14
7 7–10 7–14
3 10 10
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大环内酯类
抗菌谱窄，与青霉素相似,不典型病原体
红霉素 克拉霉素 阿奇霉素
治疗军团菌肺炎的首选药物（有小儿用量） 联用于HP感染 组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒 细胞），注射剂16岁以下疗效和安全性未证实，口服可用于 6个月至16岁
β-内酰 + 胺酶稳定 性
++ +++ ++++
透入脑脊 ∕
∕ √√
液
❖ 第一代头孢菌素：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒
❖ 第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)
❖ 第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢 泊肟（口服）
0.25
0.5 0.06 4
•MSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 •cipS：环丙沙星敏感 cipR：对环丙沙星耐药
Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203–221
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喹诺酮类抗菌药物对非典型病原体的活性 （包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）
3种氟喹诺酮对非典型病原体活性比较（MIC90）
+ ~+ +
葡萄球菌（酶+） -
-
-
-
-
链球菌
+ ~+ +
+
++
++ ~+ ++
++
肠球菌
-
++
+
+ ~+ +
G-
+
++
+++
+++
+++~+ +++
名称 G+菌
头孢菌素类
一代 +++
二代 三代 四代 ++ + ++~+++
抗G+球菌
抗G-杆菌
酶稳定性
G－菌
+
++ +++ ++++
肾毒性 +++ ++ + —
品种
抗肠杆菌科 抗绿脓杆菌 耐β-内酰胺酶 排泄
其它
头孢噻肟 ++++
+
耐
肾
肝内代谢
头孢哌酮 ++
+++
头孢曲松 ++~+++
++
头孢他啶 +++
++++
不耐 耐 耐
70%胆排
50-60%原形分泌 于尿液 40-50%原形分泌 于胆汁 肾
凝血障碍，出 血倾向，难入 CSF，肝胆和 肾功不全感染
半衰期长，易 入CSF，肝胆 和中枢感染
抗菌药物分类及 案例分析
主要内容
❖ 1、抗菌药的分类及特点 青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 氨基糖苷类 喹诺酮类 大环内酯类 其他抗菌药物
❖ 2、案例分析（14个）
•治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、 真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包 括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。
常用于免疫缺 陷者
❖ 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗 ❖ G+与二代相似、G-最强、β-内酰胺酶稳定，严重G-感染。
其他β–内酰胺类
头霉素类：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺 谱与二代类似，抗厌氧菌，对β-内酰胺酶非常稳定，对部分ESBLs也较 稳定，腹外、妇产、口腔G-及厌氧混合感染。难入脑脊液。 氧头孢烯类：拉氧头孢 谱与三代类似，抗厌氧菌强，对β-内酰胺酶稳定，入脑脊液，对铜绿假 单胞菌也有效。
Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203–221 ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2004, p. 1012–1016
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左氧沙星：美国不同适应症的临床剂量
适应症
社区获得性肺炎 急性上颌窦炎 慢性支气管炎急性发作 单纯性皮肤及其附属组织感染 复杂性皮肤及其附属组织感染 单纯性尿路感染 复杂性尿路感染 急性肾盂肾炎
❖ 对耐青霉素葡萄球菌等G+作用稍次于一代 ❖ 对大肠杆菌、奇异变形杆、流杆、沙门菌属、志贺菌属优于一代，且
对肺克、枸橼酸杆、部分产气杆也有一定抗菌活性。
❖
头孢呋辛
对肠杆菌科作用好，对β-内酰胺酶极其稳定，几乎无 肾毒性，透过血脑
❖ 第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地 尼、头孢泊肟（口服）
氯霉素类
用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染
林可霉素类
金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染
糖肽类抗生素
万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物
去甲万古霉素 替考拉宁
磷霉素 抗菌谱广、安全性好 硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 噁唑烷酮类 利奈唑胺
25
案例分析
案例1
❖ 诊断：丹毒 ❖ 治疗：
27
案例 3
❖ 诊断：丹毒 ❖ 治疗：头孢美唑 ❖ 分析：
抗菌谱 临床定位
28
案例 4
❖ 非霍奇金淋巴瘤、感染性发热 ❖ 6.4痰培养结果为铜绿假单胞菌 ❖ 6.1-6.7 阿莫西林舒巴坦抗感染，抗感染效果不
佳。 ❖ 6.8调整为头孢哌酮舒巴坦 ❖ 建议根据药敏结果调整用药，针对性抗感染。
29
案例 5
17
喹诺酮类抗菌药物对G+菌的抗菌活性
3种氟喹诺酮对G+菌活性比较（MIC90）
肺炎链球菌 α-溶血 β-溶血性 无乳链 MSSA* cipS cipR 链球菌 链球菌 球菌 cipS cipR
环丙沙星 1 64
2
1
2
0.5 >128
左氧沙星 1 1
-
莫西沙星 0.25 0.25 0.5
1
1
0.25 >32
❖ 患者，男，66岁。 ❖ 诊断：肺脓肿 ❖ 症状：发热、咳嗽、咳痰1月余，体温最高39度，咳黄色脓臭痰，痰
中带血。 ❖ 体征：听诊双肺呼吸音粗，左肺下叶可闻及湿罗音。CT示左肺下页可
阿奇霉素和克拉霉素对G+(金葡菌、链球菌)和G-（流杆、卡他莫拉、淋球 菌）优于红霉素
23
❖ 对厌氧菌有效的药物
硝基咪唑类：甲硝唑等 林可霉素类：克林霉素 碳青霉烯类：亚胺培南 部分喹诺酮类：莫西沙星 头霉素类：头孢美唑等 β-内酰胺酶抑制剂复合制剂
其它：
四环素类
用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染
❖ 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗
6
一代头孢品种的比较
❖ 第一代头孢菌素：头孢唑林（预防用药、肾毒性）、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨 苄（口服）、头孢硫脒
品种
抗G+
抗G-
肾毒性
头孢氨苄 +~++
+
低
头孢唑林 +++
+++
单用低
头孢拉定 +~++
+
低
❖ 第二代头孢菌素：头孢呋辛(口服) 、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛 (口服)、头孢丙烯(口服)
抗菌药物的分类及作用部位
青霉素类
（1）青霉素：主要作用于G+（溶血链、肺链、金葡、草绿链、肠 球菌等），以及破伤风、坏疽、螺旋体病、淋病、梅毒等。如青霉 素（G）（可透入有炎症的脑脊液）、苄星青霉素、青霉素V （2）耐青霉素酶青霉素：谱相仿，作用差，如甲氧西林（现仅用于
药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林（可少量扩散至无 炎症的脑脊液中）等。
莫西沙星 无抗绿脓作用
抗G-杆菌为主 对G-杆菌具强大抗菌活性， 对G+球菌亦有良好作用(抗G-杆菌、 G+球菌)
对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到 增强（抗G-杆菌、G+球菌、厌氧菌）
广谱抗菌药：
G-杆菌为主（泌尿生殖系统感染；腹腔、胆道感染及盆腔感染,需与甲硝唑等抗厌氧菌药
物合用；志贺菌属肠道感染）
❖ 单用氨曲南1g q12h针对反复入院支气管扩张抗感染 ❖ 分析：
支扩特点 治疗原则 抗菌谱和抗菌活性 建议联合给药、剂量增加
30
案例 6
❖ 诊断：慢性阻塞性肺病急性发作（AECOPD）（反复 发作、反复入院）
❖ 治疗药物：头孢替安、莫西沙星 ❖ 治疗原则 ❖ 临床定位
31
肺脓肿的抗感染治疗--案例 7
20
喹诺酮类抗菌药物对厌氧菌的抗菌活性
消化球菌属 消化链球菌属 梭杆菌属 脆弱类杆菌 卟啉单胞菌属 普雷沃菌属
环丙沙星 2-4
2-4
2-8
8-32
1
>16
左氧沙星
4
4
8
2-8
0.5
4
莫西沙星 0.25-1
0.5-1
1-4
1-2
0.5
0.5-2
moxifloxacin,4 mg/liter (note: FDA breakpoint; no approved NCCLS breakpoints);
适应症： 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 中、重度铜绿假单胞菌感染，需联合用药。 严重葡萄球菌或肠球菌治疗的联合用药之一（非首选）
15
氨基糖苷类
链霉素
妥布霉素* 阿米卡星* 依替米星* 奈替米星* 庆大霉素*
对铜绿假单胞菌无作用，对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但 对结核分枝杆菌有强大作用，只用于结核病联合疗法
环丙沙星
嗜肺军团菌 0.03
肺炎支原 体
1
肺炎衣原体 沙眼衣原体 解脲支原体
2
1-4
4
左氧沙星
0.016
0.5-1
0.5-1
0.5
1
莫西沙星
0.016
0.06
0.12
0.06
1
Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203–221
19
喹诺酮类抗菌药物对G-菌的抗菌活性
+++
其它
肾毒性、 中枢毒性
X R
美罗培南 +~++ ++++
+++
比阿培南
最强
+++ 最强
低肾毒性、 低中枢毒 性
很小
14
氨基糖苷类
1、主要G-杆菌及葡萄球菌感染 2、肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差，对门急诊中常见社 区获得上、下呼吸道感染的不宜选用（抗菌谱、毒性），也不宜用 于单纯性上、下尿路感染初发病例（毒性），不宜与其他肾、耳毒 性药、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用一代头孢合用可 能增加肾毒性。