中枢神经系统感染病例讨论一例

中枢神经系统感染病例讨论⼀例
中枢神经系统感染病例讨论⼀例
⼀、临床资料
1.病历摘要
基本信息：徐XX，男，38岁
主诉：头晕头痛10天，意识障碍18⼩时
现病史：10天前⽆明显诱因出现头晕、头痛，⽆恶⼼、呕吐，⽆发热、寒战，⽆肢体活动异常，⽆视物旋转，就诊于当地医院⾏头颅CT未见明显异常，予药物静滴（具体不详）后症状较前略有改善。

18⼩时前晨起后予家中突发倒地，呼之不应，意识不清，但可见肢体⾃发活动，⽆肢体抽搐，⽆⼤⼩便失禁，⽆呼吸困难，⽆恶⼼、呕吐，遂送⾄当地医院急诊，⾏头颅CT、头颅DWI均未见明显异常，检查途中曾出现呕吐，呕吐为胃内容物，为⾮喷射性呕吐，予“⽢露醇、硝普钠、地西泮”等药物治疗后⽆明显改善，为进⼀步诊治转⾄我院急诊，查体温为38.5℃，⾎常规提⽰⽩细胞18×109/L，中性粒细胞百分⽐85%，PCT不⾼。

急诊以“意识障碍待查”收住。

发病来，⾷纳可，夜休可，⼤⼩便如常，近期体重⽆明显改变。

既往史：否认慢性病史；否认传染病史；否认药物⾷物过敏史；否认⼿术外伤及输⾎史；预防接种史不详。

家族史：否认家族中类似疾病病史。

体格检查：体温38.3℃，脉搏101次/分，呼吸24次/分，⾎压151/97mmHg。

浅昏迷，GCS评分5分，颈稍韧，双侧瞳孔等⼤等圆，对光反射灵敏，四肢肌张⼒正常，左侧肢体可见⾃主活动，右侧肢体坠落试验阳性，肌⼒0级，双侧巴⽒征及等位征阴性。

⼼肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：
⾎常规：⽩细胞18×109/L，中性粒细胞百分⽐85%；
尿常规：未见异常；
粪常规：未见异常；
肝肾功能：未见异常；
电解质：⾎钠 129mmol/L；
凝⾎功能：未见异常；
PCT：正常；
CRP：正常；
内毒素+真菌D葡聚糖+GM试验：未见明显异常；
头颅CT+DWI：未见明显异常。

2.初步诊断：
意识障碍待查：颅内感染？急性脑⾎管病？脑脊髓炎？
⼆、讨论与分析
1.病例特点分析：
中年男性，急性起病；
表现为头晕、头痛，突发意识丧失，伴发热；
既往史及家族史⽆特殊；
查体提⽰体温38.3℃，浅昏迷，GCS评分5分，颈稍韧，右侧肢体肌⼒0级；?辅助检查提⽰⾎常规提⽰⽩细胞及中性粒细胞百分⽐升⾼；头颅CT+DWI未见明显异常。

2.诊断及鉴别诊断：
颅内感染：多有前驱感染史，发热伴意识改变，波及脑膜可见脑膜刺激征，患者可以进⼀步⾏脑脊液检查以明确诊断。

急性脑⾎管病：常有⾼⾎压、糖尿病、动脉粥样硬化等基础疾病，突发意识改变伴肢体运动或感觉异常，神经系统查体可见定位体征，头颅CT及DWI 可协助诊断。

急性脑脊髓炎：可有前驱感染史，意识改变与颅内变异异常部位有关，更多需除外颅内其他疾患后做临床诊断。

3.诊疗⽅案的选择：
患者⽬前诊断⽋明确，颅内感染、急性脑⾎管病等相关疾病均不能除外；?完善脑脊液相关检查；
24⼩时后复查头颅CT以明确是否存在脑梗死依据；
暂予经验性抗病毒、抗感染、降颅压、脑保护、纠正电解质紊乱等治疗。

4.讨论：
颅内感染即中枢神经系统感染，为病原体⼊侵脑实质、脑膜、脊髓引起的炎症反应。

若患者出现发热、头痛、颈项强直、精神异常或意识障碍，四个症状有其⼆，既要考虑中枢神经系统感染。

感染的病原体通常包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、⽴克次⽒体/埃⽴克体、原⾍、寄⽣⾍及朊病毒等。

若怀疑中枢神经系统感染，排除禁忌后应尽早⾏脑脊液检查。

下表为鉴别不同病原菌感染的脑脊液情况：
治疗⽅⾯，可明确病原菌后可根据病原菌类型选择治疗⽅案：
单纯疱疹病毒性脑炎：可以选⽤阿昔洛韦30mg/kg.d Q8H或更昔洛韦10mg/kg.d Q12H；时间通常为14-21天；
化脓性脑膜炎：若未确定病原菌⾸选三代头孢（头孢曲松/头孢噻肟），若确定病原菌则根据药敏选择；时间通常为14-21天；
结核性脑膜炎：可以予抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、⼄胺丁醇、
链霉素），各药物使⽤时间不同，需注意药物副作⽤；
新型隐球菌脑膜炎：可以静滴两性霉素 B 1-2mg/d（⾸⽇）后逐渐加量⾄1mg/kg.d，维持12周；或⼝服氟康唑200-400mg/d，时间为6-12⽉。