肺癌诊断和治疗的几个问题

1.肺癌多学科综合治疗 肺癌多学科综合治疗
根据肺癌的组织学类型、分期、个体状态、 根据肺癌的组织学类型、分期、个体状态、肿瘤分 子生物学特性局部与全身治疗有机结合制定最佳方案 目的 提高治愈率 延长生命 改善病人生活质量 减少痛苦
晚期NSCLC的预后较差 的预后较差 晚期 中位生存期 8～10月 ～ 月 1年生存率 30～35％ 年生存率 ～ ％ 2年生存率 10～15％ 年生存率 ～ ％
Ⅰ－ⅢA期NSCLC术后辅助化疗 期 术后辅助化疗
此期病人手术完全切除后，仍有发生复发与转移可能， 此期病人手术完全切除后，仍有发生复发与转移可能，术 后辅助化疗有益处 术后辅助化疗可作为Ⅱ 术后辅助化疗可作为Ⅱ、ⅢA NSCLC 术后标准治疗 ⅠA可不行辅助化疗 可不行辅助化疗 ⅠB术后化疗仍有争议 术后化疗仍有争议 含铂类药物的化疗方案 3～4周期 ～ 周期
2006年的 年的NSCLC治疗指南对Ⅱ－ⅢA期术后存在以下情况定 治疗指南对Ⅱ 年的 治疗指南对 期术后存在以下情况定 为高危因素 不恰当的纵隔淋巴结切除 肿瘤侵犯淋巴结包膜外 多发肺门淋巴结转移 正常组织距离肿瘤切缘近 建议 给予术后辅助化疗外， 给予术后辅助化疗外，可根据情况加术后放疗
局部晚期非小细胞肺癌治疗
定义 肺癌伴有纵隔淋巴结N2转移或侵犯纵隔重要脏器的结构（ ） 肺癌伴有纵隔淋巴结 转移或侵犯纵隔重要脏器的结构（T4） 转移或侵犯纵隔重要脏器的结构 或有锁骨上淋巴结转移的N3患者 或有锁骨上淋巴结转移的 患者 （肺癌分期为ⅢA或ⅢB） 肺癌分期为Ⅲ 或 ） 新辅助化疗＋ 新辅助化疗＋手术切除 新辅助化疗 一般术前2～ 周期为宜 化疗后20天左右做手术 周期为宜， 一般术前 ～3周期为宜，化疗后 天左右做手术 含铂类药物方案
ED-SCLC的治疗 的治疗
ED-SCLC以姑息性治疗为主 以姑息性治疗为主 常用化疗方案同LD-SCLC标准方案 标准方案 常用化疗方案同 ED-SCLC中放疗不作为常规治疗方法 中放疗不作为常规治疗方法 如有局部并发症可考虑姑息性放疗
局限期小细胞肺癌综合治疗中的放射治疗
放疗是一种局部治疗手段 但必须和化疗联合实用， 但必须和化疗联合实用，即全身化疗和胸部肿瘤局 部放疗相结合的治疗模式 先化疗4～ 疗程 疗程→放疗 先化疗 ～6疗程 放疗 化疗和放疗间隔进行 化放疗同步进行
化学名：吉非替尼－Gefitinib 化学名：吉非替尼－ 商品名：易瑞沙－ 商品名：易瑞沙－Iressa 研究名： 研究名：ZD1839 吉非替尼是一种口服表皮生长因子受体-酪氨酸激酶 吉非替尼是一种口服表皮生长因子受体 酪氨酸激酶 (EGFR-TK)拮抗剂，属小分子化合物 拮抗剂， 拮抗剂 2003年5月被 年 月被 月被FDA批准单药用于经含铂类或多西他赛方 批准单药用于经含铂类或多西他赛方 案化疗失败的晚期NSCLC 案化疗失败的晚期
不可手术局部晚期NSCLC化放疗 不可手术局部晚期 化放疗
全身＋ 全身＋局部的多学科治疗 联合放化疗 同步放化疗治疗 化疗＋ 化疗＋放疗序贯治疗 化放疗交替治疗
晚期NSCLC姑息性治疗 姑息性治疗 晚期
以化疗、 以化疗、放疗和最佳支持治疗为主 化疗是首选的治疗手段 以铂类药物为基础的联合化疗方案 两药联合为好 4周期的化疗较合适 周期的化疗较合适
2.NSCLC治疗的模式 治疗的模式
应以手术为主综合治疗，结合个体情况， Ⅰ－ⅢA期NSCLC 应以手术为主综合治疗，结合个体情况，决 期 定 是 否 行 术 前 的 新 辅 助 化 疗 （ 诱 导 化 疗 inductive chemotherapy ） 和 手 术 后 辅 助 化 疗 （ Adjuvant Chemotherapy） ） 不能手术的Ⅲ － 不能手术的ⅢA－ⅢB期可否行序贯或同步化疗 期可否行序贯或同步化疗 ⅢB－Ⅳ期的晚期病人（Pso-1或Pso），健康状况好的老年病 － 期的晚期病人（ 或 ） 人应行姑息性化疗（ 人应行姑息性化疗（Palliative Chemotherapy） ）
首选化疗或化疗加放疗的综合治疗
LD-SCLC标准治疗方案 标准治疗方案
DDP＋VP16×4周期 ＋ × 周期 在化疗第一或第二周期开始放疗 当联合治疗达到完全缓解后，可考虑预防性脑放疗 当联合治疗达到完全缓解后， LD-SCLC病人手术治疗不作常规推荐 病人手术治疗不作常规推荐 肺内孤立结节病灶（ 肺内孤立结节病灶（T1-2 NO）估计能完全切除，可在 ）估计能完全切除， 新辅助化疗后 手术或手术后加辅助化疗
未完全切除的局部晚期NSCLC术后处理 术后处理 未完全切除的局部晚期
未完全切除的局部晚期NSCLC 未完全切除的局部晚期 术后病理切端阳性 术中有未切除的肿瘤或术后仍有肉眼可见肿瘤 淋巴结残留和最高纵隔淋巴结阳性
未完全切除的局部晚期NSCLC术后处理 术后处理 未完全切除的局部晚期
术后放化疗可显著提高生存率和减少复发率 2006年NCCN对NSCLC治疗指南中对术后切（残）端阳性病人 年 治疗指南中对术后切（ 对 治疗指南中对术后切 建议 能够行再次手术再可采用再次手术切除 不具手术条件者先给予局部放疗或支气管腔内后装置放疗结合外 照射放疗， 照射放疗，然后再辅以化疗 对病灶切除不完全病人， 对病灶切除不完全病人，可术后先放疗或全身化疗一个疗程后即 开始给予早期放疗， 而后辅以化疗。 开始给予早期放疗， 而后辅以化疗。 疗程以4～ 个疗程为宜 疗程以 ～6个疗程为宜
肺癌诊断和治疗的几个问题
第三军医大学新桥医院 全军呼吸内科研究所 钱桂生
一、肺癌流行病学情况－1 肺癌流行病学情况－
WHO 2003年4月 全球癌症新增 1000万/年 发病率 死亡 800万/年 死亡率 肺癌 17.8％（第一位） 肺癌 新增 120万/年 发病率 死亡 110万/年 死亡率 男 女 200/10万 100/10万 23/10万 19/10万 31.42 /10万 9.13/10万
新辅助化疗(诱导化疗 新辅助化疗 诱导化疗) 诱导化疗
术前新辅助化疗（含铂类药物方案）可使Ⅲ 术前新辅助化疗（含铂类药物方案）可使ⅢA(N2期) 期 患者5年生存率从 提高至30％ 患者 年生存率从15%提高至 ％ 年生存率从 提高至 新辅助化疗是安全的 可减少原发肿瘤的肿瘤负荷 可增加ⅢA期NSCLC病人肿瘤切除率 可增加Ⅲ 期 病人肿瘤切除率 降低肿瘤分期 消除微小转移灶 延长生存期 Depierre报告，对ⅠB、Ⅱ、ⅢA期的 报告， 期的NCCLC病人有显著 报告 、 期的 病人有显著 的生存益处
Yang et al, 2005
男性 肺癌 上升 14.0%
女性 肺癌 上升 19.9%
ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population
二、肺癌的诊治情况
每年全球约有140万患者诊断肺癌 80％非小细胞肺癌 早期诊断困难 不足2％
非小细胞肺癌化疗疗效已进入平台期
针对非小细胞肺癌发生、 针对非小细胞肺癌发生、发展各环节 的分子靶向药物研究已全面启动
Ulrich Gatzemeier, MD
表皮生长因子受体作为治疗靶点－ 表皮生长因子受体作为治疗靶点－1
（Epidermal growth factor receptor,EGFR） ）
回顾性和前瞻性研究的结果都支持 胸腔的放疗应在化疗的早期插入 化疗的第1～ 疗程时介入 化疗的第 ～2疗程时介入 化疗和放疗同步进行， 在化疗第1疗程时同步放疗 化疗和放疗同步进行， 在化疗第 疗程时同步放疗
4.肺癌靶向治疗（Moleculamtargeted therapy） 肺癌靶向治疗
将与肿瘤发生、发展密切相关的一些受体、蛋白激酶、 将与肿瘤发生、发展密切相关的一些受体、蛋白激酶、信号传 导通路中特定酶位点，以及肿瘤细胞增殖、分裂、 导通路中特定酶位点，以及肿瘤细胞增殖、分裂、侵袭和转移 相关基因的特定靶点作为靶点， 相关基因的特定靶点作为靶点，利用靶分子特异制剂或药物进 行治疗的方法，特异作用于肿瘤细胞、 行治疗的方法，特异作用于肿瘤细胞、不作用或很少作用于正 常细胞
四、肺癌诊断手段－1 肺癌诊断手段－
影像检查：胸片、胸部CT（高分辩CT）、核磁共振、PET 痰细胞学检查 纤维支气管镜检查 经皮肺穿刺 胸腔积液检查 胸膜活检 淋巴结活检 肿瘤标志物
PET/CT在肺癌诊治中的作用 PET/CT在肺癌诊治中的作用
PET反应肿瘤的生物学肿瘤的生物学特性 反应肿瘤的生物学肿瘤的生物学特性 （代谢、血流、增殖能力等） 代谢、血流、增殖能力等） CT可依据形态学改变判断病变 可依据形态学改变判断病变 PET/CT集中了 集中了PET和CT优势，可以对病灶精确定位和形态辨 优势， 集中了 和 优势 别，将显著提高诊断和分期的准确性
80％以上肺癌患者就诊时属晚期 五年生存率 不足15％
90％的肺癌患者是由综合医院呼吸科医师首诊 肺癌占呼吸科住院患者的1/3以上
三、肺癌首发症状－1 肺癌首发症状－
咳嗽、痰血、胸痛等呼吸道症状 久治不吸收肺部阴影 胸腔积液 肺部陈旧性病灶增大 体检发现肺部阴影
肺癌首发症移症状 头颅 骨 肝脏 上腔静脉阻塞综合征 异位ACTH产生Cushing征 肺性关节病 高血钙症 肌病与神经病变 外周淋巴结肿大
男 女 男 女 男 女
肺癌在中国 (2005年 Vs 2000年) 年 年
排名 1 2 3 4 5 排名 1 2 3 4 5 男性(ASR) 男性 肺癌 胃癌 肝癌 食管癌 结直肠癌 女性(ASR) 女性 乳腺癌 胃癌 肺癌 肝癌 食管癌 2000 (10万分之 万分之) 万分之 43.0 41.9 38.9 27.6 14.0 2000 (10万分之 万分之) 万分之 19.9 19.5 19.2 14.5 12.1 排名 1 2 3 4 5 排名 1 2 3 4 5 男性(ASR) 男性 肺癌 肝癌 胃癌 食管癌 结直肠癌 女性(ASR) 女性 乳腺癌 肺癌 胃癌 肝癌 食管癌 2005 (10万分之 万分之) 万分之 49.0 40.0 37.1 24.0 15.0 2005 (10万分之 万分之) 万分之 24.8 22.9 17.4 15.3 9.7
肺癌诊断手段－ 肺癌诊断手段－2
肺癌筛查和早期诊断最佳方案 低剂量胸部螺旋CT 联合应用 低剂量胸部螺旋 痰脱落细胞检查 纤维支气管镜检查（荧光支气管镜） 纤维支气管镜检查（荧光支气管镜） 肺癌特异性分子标志物
五、肺癌治疗现状
多学科综合治疗 手术 放疗 化疗 生物治疗（分子靶向治疗） 生物治疗（分子靶向治疗） 强调在规范的基础上个体化
肺癌是目前世界上发病最高的恶性肿瘤之一
肺癌流行病学情况－ 肺癌流行病学情况－2
国内 新增癌症病人 死亡病人 新增肺癌病人 男性 女性 发病率 农村 城市 调整死亡率 200万/年 170万/年 50万/年 ↑30.5％（2000年） 33万/年 ↑26.9％ 17万/年 ↑38.4％ 38.46 /10万 15.70 /10万 10－41/10万 3－16/10万 37.9－60/10万 16.4－37/10万 27/10万 男 37/10万 女 16/10万
3.小细胞肺癌（SCLC）治疗 小细胞肺癌（ 小细胞肺癌 ）
2004年美国新增肺癌 年美国新增肺癌174000例 其中 SCLC占20～25％ 年美国新增肺癌 例 占 ～ ％ 2003年Laskin报告 年 报告 SCLC 628例 例
局限期（LD） 中位生存期 15.1月 2年存活率32％ 5年存活率 12％ 广泛期（ED）中位生存期 8.4月 2年存活率7.3％ 5年存活率 2.3％
PET/CT在肺癌诊治中的作用 PET/CT在肺癌诊治中的作用
诊断与鉴别诊断 临床分期 治疗计划 复发的诊断 治疗效果 预后评价
PET/CT在肺部单发结节 PET/CT在肺部单发结节 的鉴别诊断中作用
灵敏度 90～100％ ～ ％ 96％（Dr Dwamen Michigan 大学 ％ 98％（Dr Low的多中心研究） 的多中心研究） ％ 的多中心研究 特异性 60～100％ ～ ％ 84%(Dr Dwamen Michigan 大学 大学) 假阴性 支气管肺泡癌、 支气管肺泡癌、类癌等代谢低的肿瘤 准确率约50％ （准确率约 ％） 假阳性 炎性病变尤其是活动性肉芽肿炎症 活动性肺结核