中国医学中医外科蛇串疮

水痘
三、临床表现
1、好发季节、人群 多发于春秋季节，以 成年患者居多。
2、症状 发病前患部皮肤常有感觉过敏， 皮肤灼热刺痛，或伴轻度发热，全身不 适，倦怠乏力，纳差，头痛等前驱症状。 疼痛有的伴随皮疹同时出现，有的出现 在皮疹出现之后，皮肤刺痛轻重不等， 儿童轻微，年老体弱者疼痛剧烈，常扩 大到皮损范围之外。
♦ 目前现代医学对它的定义仍无统一的意 见。众多学者对PHN的定义主要有3种： 1、HZ皮损愈合后继续存在的疼痛；2、
从皮疹出现开始持续存在超过一定时期 段（1个月、3个月或6个月）的疼痛；3、 皮疹愈合后持续存在超过一定时期段（1 个月或3个月）的疼痛。
♦ PHN患者异常痛觉包括自发性、持续性灼痛或 持续性深在疼痛、跳痛，自发性刀割样痛或阵 发性灼痛，异常性疼痛和痛觉过敏（由非疼痛 的、移动的、皮肤刺激诱导而引起的剧烈疼 痛）。以上痛觉伴有自主不稳定性，可因物理、 精神紧张而加重疼痛程度，反之可因松弛而使 疼痛缓解。某些PHN患者的疼痛强度与感觉缺 失呈非常显著的负相关，还有的患者感觉缺失 部位的周围有一过度区，即受累皮肤与临近的 正常皮肤之间，无害刺激能引起难忍的疼痛并 广泛辐射。
♦在疱疹发出后，初起应与单纯疱疹鉴 别，如果水疱继发感染需与脓疱疮作鉴 别诊断。
1、热疮
2、脓疱疮 好发于四肢暴露部位，皮损分 布与神经走向无关。自觉瘙痒，疼痛不 明显。
五、治疗
♦ 辨证论治 （一）内治 1、肝经郁热
疼痛重者加川楝、延胡索、磁石、龙骨、牡 蛎、珍珠粉等；壮热不退加水牛角粉。 2、脾虚湿蕴 纳呆腹胀加大腹皮、炒枳壳、广木香、焦三仙 等；皮损渗液较多加生黄芪、淮山药等。或选 用参苓白术散加减。
♦ 或应用砷剂，受外伤、劳累、感染等影 响时，病毒被激活而沿神经哦轴索达到 相应神经所支配的皮肤，而产生皮肤损 害，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产 生神经痛。
西医
（2）严重者可伴高热、肺炎、脑炎等。
（3）部分中、老年患者于皮损消退后可遗 留顽固性神经痛，常持续数月，甚至更 久。
7、病程 2周左右，严重者可迁延日久，一 般不超过1个月。
四、诊断及鉴别诊断
显的神经痛 ♦ 可以确诊
♦ 对无水疱、无神经痛及其他特殊类型， 须根据具体情况作综合分析，才能明确 诊断。本病在前驱期或无疹型带状疱疹 中，神经痛显著者，易误诊为冠心病、 肋间神经痛、胸膜炎或急性阑尾炎等 病，需加注意。可以采用试探性治疗， 投以抗病毒药物，不可轻易使用止痛药 物。
蛇串疮
一、病名释义
蛇串疮是一种皮肤上出现成簇水疱， 呈带状分布，痛如火燎的急性疱疹性皮 肤病。
相当于西医的带状疱疹。 其特点是皮肤上有红斑、水疱，累累 如串珠，每多缠腰而发。
♦ 本病又名缠腰火丹，或称甑带疮、火带疮等。 《诸病源候论·甑带疮候》说：“甑带疮者缠腰 生，状如甑带，因此为名。”《外科准绳·缠腰 火丹》曰：“试问缠腰生疮，累累如串珠，何 如？曰是名火带疮，亦名缠腰火丹。”《外科 大成·缠腰火丹》称此症：“俗名蛇串疮，初生 于腰，紫赤如疹，或起水疮，痛如火燎。”
♦ 3、皮损特点 皮损初起为带片状的红色斑 丘疹，继而出现绿豆到黄豆大小簇集成 群的水疱，累累如串珠，聚集一处或数 处，排列成带状，疱群之间间隔正常皮 肤，疱液透明，5~6天后转为浑浊，重者 有出血点，血疱或坏死。
♦ 4、好发部位 好发于腰肋部、胸部或头 面部，多发于身体一侧，常单侧性沿皮 神经分布，一般不超过正中线，但有时 可略为超过中线。（为什么？）
3、营养神经 维生素B1 维生素B12
4、止痛药物 可选用去痛片、颅通定、布 洛芬、吲哚美辛、扶他林等。也可选用 阿司匹林或卡马西平。
5、糖皮质激素 早期使用可抑制炎症过程
和减轻脊根神经节的炎症后纤维化，并 可减少神经痛的发生率，最好在起病7日 内应用。一般应用泼尼松20-30㎎/d，分 2-3次口服，连用一周。
♦ 清《医宗金鉴·外科心法要诀》中，对其辨证论 治论述较祥：“此证俗名蛇串疮，有干、湿不 同，红、黄之异，皆如累累珠形，干者色红 赤，形如云片，上起风粟，发痒作热。此属心 肝二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者色黄白， 水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属 脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。”
二、病因病机
1、肝经火毒 情志内伤，肝气郁结，久而 化火，肝经火毒，外溢肌肤而发；
2、脾虚湿蕴 脾失健运，湿邪内生，蕴湿 化热，湿热内蕴，外溢肌肤而生；
3、感染毒邪 湿热火毒蕴积肌肤而成； 4、气滞血瘀 年老体弱者，常因血虚肝
旺，湿热毒盛，气血凝滞，以致疼痛剧 烈，病程迁延。
病因与发病机制
♦ 水痘－带状疱疹病毒 ♦ 亲皮肤及亲神经性 ♦ 呼吸道粘膜侵入人体 ♦ 通过血行传播 ♦ 发生水痘或呈隐性感染 ♦ 潜伏于神经根或神经节内 ♦ 免疫力低下时发病 ♦ 愈后获终生免疫，极少复发
♦ 病毒累及三叉神经眼支：症状较严重， 疼痛剧烈，可能合并角膜、结膜炎，甚 至可损害眼球各部而引起全眼球炎，愈 后留下疤痕从而导致视力下降或失明。 老年人多见。当侵犯三叉神经鼻支：病 毒侵犯鼻梁周围、鼻部，可能引起面 瘫，嗅觉下降或消失。累及三叉神经上 颌支时于悬雍垂、扁桃体部位产生水疱。 下颌支被累及时，则在舌前部及颊粘膜 等处出现水疱。
西医认识
♦ 带状疱疹是一种神经和皮肤同时受累的 皮肤病，由水痘－带状疱疹病毒感染所 致。初次感染病毒，在儿童表现为水 痘，或呈隐性感染，以后此病毒进入皮 肤的感觉神经末梢，并沿神经纤维向中 心移动，持久的潜伏于脊髓后根神经节 的神经元中，当机体受X射线照射，或患 红斑狼疮、白血病或其他恶性肿瘤，致 使细胞免疫功能缺损，以及接受免疫抑 制药，
中医内服药研究现状
♦ 中医认为PHN多因热毒伤损阴血，经络 失养；或余邪未尽痹阻经络，造成本已 气血虚弱的老年患者气血运行不畅，气 滞血瘀而致。在PHN中医药治疗研究方 面，现阶段仍以辨证论治为主。
♦ 主要以解毒清热，活血化瘀（解毒活血汤、仙 方活命饮加减及自拟方疏肝清火通络汤、泻火 止痛汤等）；疏肝理气，重镇止痛（逍遥散、 柴胡清肝汤、金铃子散、瓜蒌散、越鞠丸加减 及自拟方疏肝镇痛汤等）；活血化瘀通络（血 府逐瘀汤、活络效灵丹加减及自拟方四虫乳没 汤、四味止痛汤等）；益阴活血（身痛逐瘀汤 合增液汤、一贯煎、六味地黄丸、归脾丸及自 拟方芍甘通络汤、芍甘磁赭汤、芍甘解毒汤、 增液逐瘀祛风汤等）；益气养血，通络止痛 （归脾汤、天王补心丹加减等）为主。
六、预防与调摄
1、保持局部干燥、清洁，注意休息。 2、忌食辛辣肥甘厚味。
附：带状疱疹后遗神经痛的研究进展
♦ 带状疱疹后遗神经痛（PHN）为一种独立疾 病，是带状疱疹（HZ）常见的并发症。好发于 老年人，60岁以上的带状疱疹患者，3个月后 PHN发病率为24%。一般而言，不考虑年龄因 素，带状疱疹后1个月PHN的发病率为19.2%， 3个月为72%，1年为34%。除年龄因素外，罹 患PHN的其他危险因素为带状疱疹发作时疼痛 的程度、皮损数量、周围神经痛的轻重，持续 时间、精神状态与性别。通常对各种治疗方法 无效，严重影响患者的生活质量。
3、气滞血瘀 或选用通窍活血汤加减。
♦若发于头面部，辨证属火毒炽盛挟湿 者，可选用普济消毒饮或防风通圣散。
（二）外治
♦ 水疱未破时用二味拔毒散（白矾、雄黄 等量以浓茶调敷），取其止痛、消炎之 功；若水疱破溃，渗液较多者以苦参汤 湿敷，渗液较少则可用青黛散外敷。
♦ 西医
1、局部治疗 以干燥、消炎为主。疱疹未破时外 搽炉甘石洗剂，每日数次，或阿昔洛韦软膏、 喷昔洛韦软膏外搽。若疱疹已破溃，需酌情以 3%硼酸溶液或0.5%新霉素溶液湿敷，或外搽 0.5%新霉素软膏等。
♦ 常用药物有以下五类：（1）活血化瘀通络类。 如全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、三棱、莪术、石 见穿、桃仁、红花、丹参、乳香、没药等。 （2）疏肝理气类。如柴胡、延胡索、郁金、 香附、川楝子、青皮、佛手等。（3）安神类。 如磁石、牡蛎、珍珠母、龙骨、酸枣仁等。 （4）解毒清热类。如连翘、银花、葛根、黄 芩、夏枯草、忍冬藤、蚤休、菊花、芍药、甘 草、板蓝根、大青叶、白花蛇舌草等。（5） 益气养血养阴类。如黄芪、人参、白术、茯苓、 当归、生地、鸡血藤、天门冬、麦门冬等。
2、抗病毒药物 对于免疫功能低下的水痘-带状 疱疹病毒患者或全身播散性感染（如肺炎、脑 炎）者，应及早采用阿昔洛韦5㎎/㎏静脉滴 注，每8小时一次，疗程5-7日。此外尚可用阿 糖腺苷15㎎/（㎏·d），1次/日，缓慢静滴12小 时以上。也可口服阿昔洛韦0.2g/次，5次/日， 或法昔洛韦每次0.25g，3次/日或万乃洛韦每次 0.3g，2次/日，疗程均为7-10日。
5、特殊类型 （1）无疹型带疱 （2）顿挫型（或不全型）带疱 （3）大疱型带疱 （4）出血型带疱 （5）坏疽型带疱 （6）泛发型带疱
6、损害
（1）发于头面部者，尤其是眼部和耳部 者，病情较重，疼痛剧烈，伴有附近淋 巴结肿痛，甚至影响视力和听觉。
♦ 病毒侵犯外耳道、耳廓及周围时，可能 导致听力下降或消失。严重者可能引起 面瘫、耳痛、外耳部疱疹三联征，称 Ramsey-Hunt综合征。
5、泛发严重病例 除上述措施外，还应注 意支持疗法，防止并发细菌感染。干扰 素、丙种球蛋白、胸腺肽等对本病都有 疗效，但多与抗疱疹病毒药物联合应 用，单纯应用疗效差。
6、局部理疗 如氦氖激光、紫外线、频谱 治疗仪照射等可缓解疼痛、提高疗效。
♦ 针刺 内关、阳陵泉、足三里
♦ 临床治疗思路
本病轻症可单用中药、西药或外用药物治 疗，重症患者应采用中西医结合综合治疗，以 减少病人的痛苦，争取早日痊愈。治疗中应注 意：（1）本病以疼痛为主要矛盾，治疗应以 止痛为主；（2）治疗时患者应积极配合，心 情舒畅，禁食辛辣刺激之物，保证有足够有效 的睡眠时间；（3）老年体弱者，应根据湿热 的轻重调方选药，不可用过寒凉之品，并及时 加用行气化瘀、养血通络止痛之品，以防后遗 神经痛；（4）因内科重症引起免疫功能障碍 形成重症带状疱疹，应积极治疗内科疾病，结 合支持疗法，配合中药内服，提高机体免疫机 能。