中医内科学--泄泻4

பைடு நூலகம் *
（三）、证治分类
1、暴泻
（1）寒湿内盛证 主证：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣。 兼证：兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛。 舌脉：舌苔白或白腻，脉濡缓。 证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。 治法：散寒化湿。 代表方：藿香正气散加减 。
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（2）湿热伤中证
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三、诊查要点
（一）、诊断依据
1．以大便粪质稀溏为诊断的主要依据。 2．常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。 3．起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的 病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志 等因素诱发。
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（二）、病证鉴别 1、泄泻与痢疾
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感受外邪
寒湿困脾 肠中湿热
饮食所伤
脾胃失调 食湿相和
泻由脾湿
情志失调
脾胃失和 肝郁乘脾
病后体虚
肾阳不足 中焦虚寒
湿由脾虚
脾虚湿盛
阑门无能 分清泌浊
水反为湿 谷反为滞
清浊相混
泄泻
二、病机
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二、病机小结
基本病机变化为脾胃受损，湿困脾土,肠道功能失司。 病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。 病理因素与湿邪关系最大，但可夹寒、夹热、夹滞。
不 同
相 同
泄泻
大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症。
两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。
痢疾
腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。
中医内科学—脾胃系病证
第四节、泄 泻
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一、定义：
泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。 大便溏薄而势缓者称为泄； 大便清稀如水而势急者称为泻； 现临床一般统称泄泻。
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二、病因病机
（一）、病因
1．感受外邪 2．饮食所伤 3、情志失调 4．病后体虚 5．禀赋不足
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四、辨证论治
（一）、辨证要点
1、凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不 利者，多属实证。 2、凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。 3、粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿之证。 4、粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热证。 5、久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即 复发，多以脾虚为主。 6、泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证。 7、五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。 8、泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好。 9、泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄 滑脱不禁，均属重证。
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（3）肝气乘脾证 主证：每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作。 兼证：素有胸胁胀闷，嗳气食少。 舌脉：舌淡红，脉弦。 证机概要：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运。 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛泻要方加减。
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五、预防调护
1、起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志，慎防风寒湿邪侵袭。 2、饮食有节，宜清淡、富营养、易消化食物为主。 3、急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食，忌食辛热炙博、肥甘厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。若虚寒腹泻，可予淡姜汤饮用，以振奋脾阳，调和胃气。
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2．泄泻与霍乱
泄泻
大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。
两者均大便次数增多。
霍乱
上吐下泻并作的，来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水；常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。
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2、久泻 （1）脾胃虚弱证
主证：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加。 兼证：面色萎黄，神疲倦怠。 舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。 证机概要：脾虚失运，清浊不分。 治法：健脾益气，化湿止泻。 代表方：参苓白术散加减。
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（2）肾阳虚衰证 主证：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化， 腹部喜暖，泻后痛安。 兼证：形寒肢冷，腰膝酸软。 舌脉：舌淡苔白，脉沉细。 证机概要：命门火衰，脾失温煦。 治法：温肾健脾，固涩止泻。 代表方：四神丸加减。
主证：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄 褐，气味臭秽。 兼证：肛门灼热，烦热口渴，小便短黄 。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。 证机概要：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。 治法：清热利湿。 代表方：葛根芩连汤加减。
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（3）食滞肠胃证
主证：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减。 兼证：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食 。 舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。 证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。 治法：消食导滞。 代表方：保和丸加减。
生理情况下： 1、脾主运化，喜燥恶湿 。 2、大小肠司泌浊、传导 。 3、肝主疏泄，调节脾运 。 4、肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。
病理情况： 若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传 化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生 泄泻。日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦， 不能腐熟水谷，可成命门火衰之五更泄泻。
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（三）、相关检查
1、粪便检查比较重要，显微镜下粪检包括观察血细胞数及病原体；粪便培养可找出病原菌等。 2、慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查。 3、慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，以明确病变部位 。 4、腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊 断。 5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。
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（二）、治疗原则
泄泻的治疗大法为运脾化湿。
1、急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。
2、久泻以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。