基底动脉尖综合征

治疗
一般性治疗
保持呼吸道通畅、纠正呼吸衰竭: TOBS易出现意识障碍、球麻痹, 导致呼吸道 不畅, 加重脑部缺氧。 患者保持侧卧位, 防止舌后坠; 湿化呼吸道、及时吸痰; 严重者放置口咽管或及时气管切开。
适当脱水:
TOBS的中脑、小脑、枕叶病灶均在后颅凹, 紧邻延髓, 易形成脑疝而威胁生命,适当脱水降颅 压极其重要。
■肝动脉化疗栓塞术后和桥脑出血后继发
2.年轻及儿童患者常见病因
■外伤 ■动脉炎 ■动脉瘤
病因&危险因素
3.其它
■血流动力学改变 ■血黏度增高 ■血管畸形 ■心律紊乱 ■应激
部分病人病因不明
病因&危险因素
危险因素依次为 ■高血压 （65.9%）
■心脏疾患 ■糖尿病 ■高脂血症 ■动脉炎 ■吸烟 ■酗酒
引起）
临床表现
内脏行为异常 单侧丘脑背内侧核损害导
致的同侧嗅觉功能下降。 双侧丘脑背内侧核和板内
核损害造成的持久的嗅觉和味 觉功能缺陷,并伴体质量下降。
由于意识障碍引起患者合 作程度下降, 此类症状常被忽略
行为异常
Balint综合征（皮层性注视麻痹） 记忆减退 人格改变 激越性谵妄等
采用静脉或动脉溶栓的24-35% 病人有一个更好 的预后
对存活的仍留有症状的病人有10-15%的病人再 发中风
基底动脉闭塞的患者在卒中中心治疗的预 后明显优于综合病房及社区医院。
房颤 冠心病
风湿性心脏病 心脏粘液瘤
病因&危险因素
频发TIA（椎基底动脉系统） 长期服用避孕药 围产期血液粘度增高 凝血功能亢进
临床分型
Caplan根据梗死部位将TOBS分为2型：
中脑和丘脑受损的脑干首端梗死 颞叶内侧面枕叶梗死
Caplan LR．“Top of the basilar”syndrome．Neurology，1980，30(1)：72-79
39.36 30.85 28.73
5.32 5.32
2.12 1.06 1.06
风眩
风眩一词首见于隋代巢元方《诸病源候论》。
证候学特征
以卒发眩晕为首发症状和主要症状,眼前发黑,感觉自身 或外界景物旋转,如坐舟车,坐立不稳,甚或眩晕欲仆,恶心 呕吐汗出。
风火上扰头晕

急 性
阴虚阳亢头晕
期
痰浊中阻头晕
中气不足头晕
后 期遗
症
心脾两虚头晕 肾精不足头晕
风眩之治法,以平肝熄风、活血祛痰为主。 若兼气血两虚,则辅以益气养血; 若兼肾精亏虚,则辅以益肾填精。
方药用羚羊钩藤汤合镇肝熄风汤加减。
风痱
风痱一词首见于隋代巢元方《诸病源候论》。
证候学特征
卒发坐立不稳,行走不正或步履维艰,双手笨拙,动作不稳, 不自主运动,或见肢体发僵,手足震颤,或语言含混不清,或 视物模糊或视歧。西医的小脑出血、小脑梗死多属本病。
治法以熄风开窍,祛痰通络为法。方药选羚羊钩藤 汤加减。
风痹
风痹一词首见于隋代巢元方《诸病源候论》。
证候学特征 以卒发偏身肢体肌肉关节剧烈疼 痛,甚则如刀割针刺,肌肤麻木不仁,痛处无红肿,触 碰、寒热刺激、针刺可诱发或加剧疼痛。 如丘脑卒中过程中出现的丘脑痛
治疗以平肝熄风、通达脉络为法。方药用天麻钩 藤饮合身痛逐瘀汤加减。
临床表现
感觉障碍 偏身痛温觉减退 一侧面部麻木感，深感觉减退，持续
时间长，临床不易恢复（与丘脑腹后外侧核、中脑被盖背 侧及其附近内囊缺血受损有关）
共济失调 小脑性共济运动障碍不突出（与小脑侧支循环丰富有
关）； 感觉性共济失调（与丘脑腹外侧核受损有关）； 舞蹈样动作和手足徐动（丘脑外侧核和红核上极受累
DSA----诊断血管性疾病的 “金标准 ”， 急性期行DSA的患者可进行动脉内溶栓治疗
诊断
有脑血管病危险因素的中老年人,
如高血压病、冠心病(特别是合并有房颤的患者)、糖尿病等
突发起病
临床表现:
出现不同程度意识障碍、眼球运动障碍、瞳孔异常等TOBS 特 征性表现,
伴有运动及感觉异常、行为异常及记忆障碍等
临床表现
“一个半综合征”出现核间性眼肌麻痹及眼震－－内侧纵束缺血
瞳孔不等大，不规则，偏离中心， 对光反射迟钝或消失－－瞳 孔反射弧传入纤维在视束至动眼神经副核段( E-W核) 受损
瞳孔散大,对光反应消失,若同时伴意识障碍－－整组E-W核受累， 易误诊为脑疝
小瞳孔，很弱的一过性光反射，会聚障碍及假性外展神经麻痹 －－间脑病灶损伤瞳孔反射弧的传入纤维及双侧交感纤维
➢ 体征多在数小时～ 3 周内减轻或消失, 以神经 眼征的消失最为迅速
临床分型
心率失常发生率高(82% ) , 以房颤为主 无严重的高血压和椎-基底动脉供血不足 EEG: 20%患者有广泛异常慢波 恢复后的体征在1 年内无复发和波动
传统型 占 TOBS 中的 63% 发病年龄平均76.7岁 （宣武医院61.9岁） 严重的双侧视觉、眼动障碍和精神行为异常
诊断
影像学检查:
MRI或CT表现 病灶位于单侧或双侧丘脑、脑干、小脑、枕叶内侧、颞叶，符
合基底动脉尖部5条血管中2条以上血管供血区梗死征象,尤其是 双侧丘脑 “蝶形” 病灶, 临床诊断可基本确立
脑血管造影,DSA 最为可靠,为诊断和溶栓治疗提 供直接依据
鉴别诊断：
其他缺血性脑血管病、代谢性脑病、颅内感染等
－－常由于双侧梗死所致
临首床发表症现状
意识障碍（34.8%） 眩晕（30.3%） 头痛 频繁呕吐 言语障碍 视物不清 复视 猝倒 偏侧肢体无力
临床表现
核心症状
TOBS临床表现复杂多样 中脑和丘脑损害的症状是核心部分，如意识障
碍（70.4%）、眼动障碍（79%）和瞳孔改变 （69%） 大脑后动脉区梗死该区梗死主要表现为视觉障 碍及行为异常
临床表现
✓ 意识障碍 、注意力和行为异常、瞳孔及眼位改变、 眼、球运动障碍 、异常运动和半身投掷等
✓ 视物不清、视野缺损 、皮层盲 、失认、 视觉失 用 、视物变形 、运动及感觉障碍等
✓ 早期易继发应激性溃疡 、顽固性呃逆及中枢性高 热、肺部感染、呼吸节律改变
意识障碍、眼球运动障碍和瞳孔改变是 核心表现
Martin根据梗死部位不同将TOBS分为 双侧背侧丘脑型（意识障碍和眼肌麻痹） 枕叶颞叶型（视野缺损） 脑干上部型 小脑型
Martin PJ.Vertebrobasilar ischaemia．QJM，1998，91(12):799-811
临床分型
Mehler根据预后不同将TOBS分为传统型和可逆 型：
其预后与下列因素有关
脑卒中发生机制、 脑梗死部位与体积、 侧支循环建立速度的快慢、 血流动力学、 自身血液状态 治疗时间窗等。
本病预后不良, 死亡率约25% , 致残率高，甚至 长期植物状态生存。
死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭或心肺合并症。
急性期病人病死率达 85%, 尽管再通后病人的死 亡率低至 40%
其他:
脑细胞保护剂 抗自由基剂 活血化瘀药 促醒药 钙拮抗剂 康复治疗
治疗
积极防治并发症:
TOBS 易出现植物神经功能失调, 最常见: 顽固性呃逆 上消化道出血 中枢性高热等。
中医治疗
“中风”是中医学的一个病名，也是人们对急性 脑血管疾病的统称。
中风是以突然昏倒、不醒人事，伴发口眼歪斜、 语言不利、半身不遂等为主要特征。
等; 以癫痫样发作为主要表现者---------类中风痫; 以失认、失读、失写为主要表现者---------类中风
癔(懿)
类中风病类临床概况
类中风病类临床分布状况( n = 94)
类中风病类 例数
%
类中风眩
37
类中风痹
29
类中头痛
27
类中视岐或视惑 5
类中风痱
5
类中风癫或风痴 2
类中风痫
1
类中风懿(癔) 1
临床表现
意识障碍（77%～100%） 间断性发作的不同程度的意识障碍－－：
意识低下 、无情感 、对周围缺乏注意力 、无 动缄默、严重时出现嗜睡、昏睡、昏迷、甚至 去大脑强直。
昏迷（42%）或嗜睡（26%），历时短暂 （数分钟～数小时）的占35%，一般多持续 6h～3d，多数持续数日，个别长达1月余。意 识清醒后，可出现睡眠时间过长或睡眠倒错
这类中风虽与传统的中风有所不同，却同属西 医的中风范畴。
制订较为确切可行的诊断标准，不仅对减少漏 诊、误诊有利，而且对最讲辨证论治的中医来 说，意义尤为重大。
以眩晕为主要表现者---------类中风眩; 以身体感觉障碍为主要表现者---------类中风痹; 以剧烈头痛为主要表现者---------类中头痛; 以视物异常为主要表现者---------类中视歧或视惑; 以不自主运动为主要表现者---------类中风痱; 以精神障碍为主要表现者---------类中风癫或风痴
中脑导水管旁灰质结构损害有关
临床表现
记忆障碍 丘脑损害易出现近事记忆障碍 ，严重记忆障碍
可能为颞叶边缘内侧环路中断所致. 运动障碍
丘脑、内囊与大脑脚锥体束失血供时可出现中 枢性偏瘫或四肢瘫，锥体束征阳性；周围病灶缺 血水肿波及锥体束，引起轻偏瘫、不全瘫痪，多 上肢重于下肢，且恢复较快（与侧支循环建立有 关）.
按梗死发生的频率，由高到低依次：
丘脑（75%） 中脑（60.5%） 枕叶（39.4%） 小脑（32.6%） 颞叶（25%） 桥脑 （ 8%）
影像学表现
➢ TOBS 涉及幕上幕下多部位分布和多样组合, 对 称或不对称。
➢ MRI 呈 T1 低信号 T2 高信号
➢ 双侧丘脑内侧对称性分布的“蝶形” 影像 ---------特征性表现
风 癔(懿)
风癔一词首见于隋代巢元方《诸病源候论》,唐代 逊思邈《备急千金要方》又称为风懿。
证候学特征 以卒发不识事物、熟悉的文字及亲 人等为主要证候。
①风痰阻络者,治法宜祛风除痰,宣窍活络,佐以益 气健脾。方药用解语丹加减。
②肾虚精亏者治法宜滋阴益髓,补肾利窍。方选用 左归饮加减。
预后与预防
临床表现
眼球运动障碍 、眼震及瞳孔异常 ----最突出的临床特征：
眼睑下垂、复视 、眼球分离及眼球运动障碍
位于中脑被盖内侧的动眼神经核缺血致一侧或双侧动眼 神经麻痹，多为不全麻痹
垂直注视麻痹
上丘水平眼球垂直运动中枢病变
假性 Parinand综合征
病灶侧完全动眼神经麻痹伴对侧上视障碍（核性损害最具特征的 表现 ）
以严重高血压病和椎基底动脉缺血的发作史为 突出的危险因素
常有前驱症状：如一过性黑矇、视物模糊，闪 光幻觉，单侧耳鸣，肢体麻木和发作性眩晕
EEG 86%病人有广泛慢波， 预后极差
临床分型
脑干首端梗死：
眼球运动障碍 瞳孔异常 意识障碍和幻觉 内脏行为异常 （嗅觉功能下降 ）
大脑后动脉区梗死 ：视觉障碍及行为异常
Mehler MF．The rostral basilar artery syndrome：diagnosis，etiology，prognosis[J]．Neurology，1989，39(1)：9-16
可逆型
➢ 占37%
➢ 发病年龄平均为 67.7 岁（宣武医院55岁）
➢ 神经眼征、 精神行为异常和急性意识模糊(平均 持续16小时) , 无幻觉
王永炎院士提出“类中风”概念
病人突然眩晕、视物不清、走路不稳，言语含糊， 影像学检查发现后循环梗死。
类中风的主要症状、病变部位与病理改变都与中 风不同，不能纳入中风病范畴，但它又类似于中 风，危害巨大的脑血管病变，提出这一新概念并 加以研究，对防止漏诊、误诊以及更加深入有效 地治疗中风病，具有重要意义。
临床表现
视觉障碍 一侧枕叶缺血出现对侧同向象限盲 、偏盲，双侧受累
出现皮质盲，少数为闪光幻觉、视物变形、视觉失认 等。
由于枕颞叶血供皮层支较粗，故视觉障碍较少见
幻视（大脑脚幻觉） 常于黄昏多次、重复出现，可持续1-2h，内容生动具
体，如看见动物 、奇怪颜色等， －－与大脑脚、间脑、小脑上脚、黑质、红核及
基底动脉尖综合征的快速识别与处理
基底动脉尖综合征
◙ 1990 年我国眼科医师杨玉华报道了国内第1 例 TOBS
◙ 我国发病率在1.8～5.0%之间 ，国外报道为 7.6%左右
◙ 因基底动脉尖端部位血循环障碍所引起的一组 临床综合征
病因&危险因素
1.中老年患者常见病因
■心源性栓塞： 国内（60.3%）国外（61.5%） ■动脉源性栓塞 ■动脉粥样硬化性脑血栓