消防培训课件：火灾案例

• 2. 检修质量不高。
• 这几起事故的直接原因都与检修质量不高有关。广铁集团 K967次998325发电车，配属是武汉局武昌客车车辆段， 于2010年6月25日借给广铁集团长沙客车车辆段使用， 调查发现，该车发电机组中修质量不高，为运用安全埋下 了质量隐患。按照《客车空调三机检修及运用管理规程》 [铁辆函(1994)192号]的规定，三机中修（包括柴油发电 机组）要保证设备安全可靠地使用到下一个中修期，经查 阅武昌车辆段提供的2007年5月份的中修作业记录单，发 现存在严重简化作业现象，检修记录中没有彻底除尘、没 有谐振与抗干扰电容容量的测量记录，没有测量变压器、 电流互感器的检查检修记录，发电车中修质量明显存在问 题。
• 事故的直接原因是YW25B668256燃煤茶 炉烟囱未按铁道部要求进行防火改造，烟 囱高度不够，且烟囱顶部200mm无隔热层， 造成周围防寒层、龙骨架、胶合板长期处 于烘烤状态，逐步碳化，运行中部分烟火 进入车顶夹层，引燃了长期烘烤、碳化的 可燃物。
• 3. 9月12日北京局4429次客车火灾事故
2010年火灾案例
一、客车火灾事故概况 1. 8月12日广铁K967次发电车火灾事故 2010年8月12日,广铁集团担当的北京西-张 家界的K967次旅客列车，运行至焦柳刀湾白马溪区间,发电车乘务员发现 KD25K998325发电车Ⅲ号机组冒烟起火， 12时02分紧急停车进行灭火处理，14时05 分开车，14时56分到达张家界站，晚点1小 时41分，构成铁路交通一般B类事故。
• 事故发生后，北京局组织了调查，初步认 为起火原因是配电盘内部打火引发火灾， 但配电盘打火的原因还需进一步分析确定。
• 4. 9月14日9时51分，南昌局担当的九江萍乡的5221次旅客列车，运行至德安站进站时， 机后9位YZ25B342660车厢列车员发现该车车 厢中部顶棚处冒烟，茶水工使用紧急制动阀停车， 分离冒烟车辆后进行了扑救，10时43分灭火完毕， YZ25B342660甩在德安站。5221次11时30分 开车，停车1小时39分。
• 二、事故原因分析及启示
• 1. 规章制度落实不到位。
• 一方面是技术标准不执行的问题。
• 广铁集团K967次事故的直接原因是励磁装置的 单相电流互感器二次绕组开路出现瞬间高压电弧 打火，引发火灾。
• 专家组在调查中发现，998325发电车机组生产 厂家提供的励磁装置布线不符合现行的铁道部客 车配线布线规则的要求，同时，发电机组生产厂 家也未提供励磁装置及其主要部件的大、中修检 修内容及相关标准，造成励磁装置大、中修时缺 少必要的检修标准与依据。
• 9月12日17时32分，北京局担当的天津-秦皇岛 的4429次旅客列车，到达芦台站时，车辆乘务组 接到运转车长通知：机后8位YW22B666933乘 务室冒烟，现场检查发现YW22B666933乘务室 冒浓烟起火，车辆乘务员使用灭火器灭火，并下 车将电力连接线及播音线摘解后将 YW22B666933甩下，4429次18时00分开车。
• 2. 9月3日南昌局1218次客车火灾事故
• 2010年9月3日，南昌铁路局担当的西安-福州的 1218次旅客列车，在西安局管内宁西线砚川车站 停车交会QZ419次列车。20时16分1218次开车 后，机后第14位车辆YW25B668256茶炉室上部 冒烟，20时19分使用紧急制动阀停于砚川车站4 道，经检查发现该车厢内冒浓烟，甩车处理后， 1218次旅客列车于23时02分开车，停车2小时 43分，构成铁路交通一般B类事故。
• 经现场勘查和调查访问，可排除外来火源 及其它因素引发火灾的可能。根据车厢顶 棚内距2位端客室端墙1.1m处一根电线中 部断开，并在断点处发现了高温熔珠，可
初步判断起火原因是由于电线质量缺陷、
线路老化、线路漏电等因素，使金属导线
在电阻过大的情况下产生局部过热，在高
温、干燥条件下产生金属熔融，进而引燃 附近可燃物体。
• 另一方面是对部发电报要求落实不到位。2009年， 铁道部曾多次下发电报要求加强防火检查整治， 到今年广铁集团K967次、南昌局1218次火灾事 故发生后，铁道部连续下发了通报，要求进行防 火专项整治，对加强客车防火安全提出了明确要 求，但之后北京局、南昌局又接连发生客车火灾， 火灾事故接二连三，特别是南昌局几天时间内连 续发生两起火灾。这充分说明部分单位对部发电 报没有进行认真贯彻落实，对相关要求置若罔闻， 对事故教训麻木不仁，是典型的有章不循
• 在规章制度落实这个问题上，尤为突出的是南昌 局1218次火灾事故，铁道部于2006年先后下发 了运装客车电[2006]0007号电报和运装客车 [2006]80号文件，对燃煤茶炉、锅炉防火改造 提出了明确要求。然而，此次发生火灾事故的客 车在经历了2次段修后，并且进行了多次防火专项 整治，南昌局仍未按铁道部规定进行防火改造， 且茶炉烟囱顶部200mm无隔热层，导致火灾事 故发生，反映出在规章制度与技术标准的执行上 存在着严重问题。
• 事故发生后，广铁集团、武汉特派办进行了调查 分析，之后成立了专家组，对事故进行了深入调 查，经分析，根据远离发电车方向的4、5、6、 12、13、14车先后发生空调欠电压保护停机后 电压自动恢复的现象，以及查看励磁装置主要部
件烧损情况，结合公安消防部门对本次火灾事故 的鉴定情况，专家组认为，发电车998325Ⅲ号 机组励磁装置的单相电流互感器二次绕组开路出 现瞬间高压电弧打火现象，引发火灾。
• 南昌局1218次火灾事故的原因：一方面是未按 部要求对燃煤茶炉烟囱口进行加长改造；另一方 面是发生火灾的车辆茶炉烟囱顶部200mm无隔 热层，明显不符合防火要求。从初步调查的情况 看，南昌局5521次起火的直接原因也是与厂修质 量不高有关。从历次客车事故分析的情况看，多 数事故的直接原因是客车厂段修质量不高，检修 质量不高，已经是造成客车事故的主要因素。