第08章心脏瓣膜病(九版循环内科学)

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心脏瓣膜病 概述
风湿热
➢ 对于单纯累及关节者，首选非甾体类抗炎药物，常用阿司 匹林，小儿80-100mg/kg/d，或成人3-4g/d，分3-4次口服， 2周后开始减量，疗程4-8周。
➢ 心脏炎病人宜早期使用肾上腺皮质激素，泼尼松成人开始 剂量3-4mg/d，小儿1.5-2mg/d，分3-4次口服，2-4周后开 始减量，疗程8-12周。
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咽峡炎，是发生在咽峡部位的急性炎症，是一种特 殊类型的咽炎。
咽峡，是指咽部垂直面的一个环形结构。上面为悬 雍垂与双侧软腭游离缘，下面为舌根，左右面为腭 舌弓、腭咽弓，这四面结构共同构成了一个环状狭 窄部分，称为咽峡。
嗓子疼，咽峡炎
淋巴结内免疫反应， B细胞产生抗体
抗链球菌抗体
交叉反应抗体沉积
➢ 心内膜炎：主要侵犯二尖瓣，其次是主动脉瓣，导致瓣膜 关闭不全，到处相应的症状和体征。
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心脏瓣膜病 概述
风湿热
➢ 急性期瓣膜损害多为充血水肿，恢复期即消失，但多次复 发造成瓣膜永久性瘢痕形成，导致风湿性心脏病。
➢ 心包炎多与心肌炎、心内膜炎同时存在，即全心炎。早期 积液量少时，可有心前区疼痛，有时可闻及心包摩檫音， 心电图ST段弓背向下抬高；积液量多时，有心前区搏动消 失、心音遥远、颈静脉怒张、肝大等心脏压塞表现。心电 图低电压。ECHO可确诊心包积液。
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心脏瓣膜病 概述
风湿热
➢ 可伴有舞蹈病（预后良好，4-6周后可自然痊愈）、皮下 结节和环形红斑。
Erythema marginatum 12
心脏瓣膜病 概述
咽喉拭子或 快速链球菌抗 原试验阳性、 链球菌抗体效
价升高。
风湿热
➢ 诊断标准(1992年AHA)：在确定链球菌感染的前提下，有2 项主要表现，或1项主要表现加2项次要表现，即可诊断急 性风湿热。
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MS 临床表现
(二) 体征 1.严重二尖瓣狭窄的特征
➢ 二尖瓣面容(双颧绀红) ➢ RV扩大时，剑突下可触及收缩期抬举样搏动。 ➢ 右心衰时，可出现颈静脉怒张、肝大、双下肢浮肿等。
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MS 临床表现
(二) 体征 2.心音：
➢ ①MS时，如果瓣叶柔顺有弹性，在心尖区多可闻及S1亢进， 呈拍击样，并可闻及开瓣音；
肺小动脉痉挛 肺小动脉硬化
右心衰导致肺 动脉压降低
肺循环血 减少，肺 淤血减轻
肺毛细血管扩 张和瘀血
肺间质水肿
心率增快时，心脏舒张期缩短， 左房压更高>30mmHg，肺毛
压更高
肺动脉高压
RV后负荷增加，RV扩张，右 心衰
肺泡水肿 呼吸困难、咳嗽、发绀等。
MS 临床表现
（一）症状 1.呼吸困难
心脏瓣膜病 概述
风湿热
➢ 是心脏瓣膜病的主要病因，是由于A组β溶血性链球菌感 染所致（多为咽峡炎），其致病机制与继发于链球菌感染 后异常免疫反应有关。
➢ 该细菌荚膜与人体关节、滑膜之间有共同抗原，链球菌感 染后体内产生的抗链球菌抗体与这些共同抗原形成循环免 疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、心瓣膜及丘脑下 核、尾状核（舞蹈病），激活补体成分，产生炎症病变， 从而产生相应的临床表现。
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心脏瓣膜病 概述
风湿热
➢ 心脏炎为小儿风湿热的主要表现，以心肌炎、心内膜炎最 多见，也可发生心包炎，轻者无症状，严重者可导致心衰。
➢ 心肌炎： 可导致心脏增大、心尖搏动弥散、与体温不成比例的 心动过速和心音低钝，可闻及奔马律及心尖区收缩期 杂音。主动脉瓣区可闻及舒张中期叹气样杂音。 心电图：PR间期延长，ST-T改变或心律失常。
炎、SLE、硬皮病） ➢ 病毒（Coxsackie病毒）
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MS 病理
正常解剖：
➢ 二尖瓣由左右瓣叶、乳头肌、腱索及瓣环构成。瓣叶附着 部分称为瓣环，瓣膜由腱索支持，腱索本身则插入在乳头 肌中或直接附着于心室肌内。
➢ 任何一个部位出现病变，都会导致瓣膜的功能障碍，即狭 窄或关闭不全。
瓣叶
猪二尖瓣（左心房被去除）
➢ 是最常见也是最早期的症状，在运动、情绪激动、感染、 快速房颤时最易诱发（劳力性呼吸困难）
➢ 病程进展后，出现静息时呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、 甚至端坐呼吸。
2.咳嗽
➢ 常见，多在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳无痰或泡沫痰； 并发感染时，咳脓痰、粘液痰
➢ 机制：支气管黏膜瘀血水肿时易患支气管炎，或扩大的左 房压迫支气管。
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心脏瓣膜病 概述
风湿热
➢ 急性期应当卧床休息，①有心脏炎者，待体温正常、心动 过速控制、心电图改善后，继续卧床3-4周后，恢复活动。 ②有关节炎者，待血沉及体温恢复正常，即可开始活动。
➢ 控制链球菌感染的方案包括： 青霉素40-60万U肌内注射，bid，或苄星青霉素60万U （<27kg）肌内注射或120万U肌内注射（>27kg） ，qd， 疗程2-3周。 青霉素过敏，可使用红霉素、罗红霉素、林可霉素或 喹诺酮类。
腱索
乳头肌
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MS 病理
基本病理改变：瓣叶和腱索的纤维化和挛缩，瓣叶 交界面互相粘连。
上述病变使瓣膜位置下移，严重者如漏斗状，漏斗 底部朝向左心房，尖部朝向左心室。
二尖瓣开放受限，瓣口面积缩小，血流受阻，从而 引起一系列病理生理变化。
单纯MS占25%，MS伴MR占40%，主动脉瓣常同时受累 。
➢ 如果瓣叶钙化僵硬，则该体征消失。 ➢ ②肺动脉高压时，P2亢进或分裂
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MS 临床表现
(二) 体征 3.杂音
➢ ①MS特征性杂音为心尖区舒张中、晚期低调的隆隆样杂 音，呈递增型，局限，左侧卧位明显，运动或用力呼气 可使其增强，常伴舒张期震颤。房颤时杂音不典型。
➢ 当胸壁增厚、肺气肿、低心排血量状态、右室明显扩大、 二尖瓣重度狭窄时，杂音可被掩盖，称之为“安静型二尖 瓣狭窄”
MS 病理生理
表 MS对左房室跨瓣压差和左房压的影响
正常 轻度MS 中度MS 重度
瓣口面积 （cm2） 4-6 大于1.5 1.0-1.5 小于1.0
跨瓣压差 （mmHg） 无 有 有
20
左房压 （mmHg） 正常 正常 升高 升高
30
二尖瓣狭窄
MS 病理生理 肺静脉压及肺 毛压升高
左房压升高
肺动脉压升高 长期肺动脉高
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MS 临床表现
(二) 体征 3.杂音
➢ ②严重肺动脉高压时，由于肺动脉及其瓣环的扩张，导致 相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及递 减型、高调、叹气样、舒张早期杂音，称Graham-Steel 杂音
➢ ③右心室扩大时，因相对性三尖瓣关闭不全时，可于胸 骨左缘第4/5肋间（三尖瓣听诊去），闻及全收缩期吹风 样杂音。
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MS 临床表现
（一）症状
3.咯血
➢ ①大量咯血：重度MS，LA压突然增高，肺静脉压增高，支 气管静脉破裂出血。多见于MS早期。
➢ ②痰中带血或血痰：与支气管炎、肺部感染、肺充血、肺 毛细血管破裂有关，常伴有夜间阵发性呼吸困难。
➢ ③肺梗死时咳胶冻状暗红色痰：MS合并心衰的晚期并发症。
➢ ④大量粉红色泡沫状痰：急性肺水肿的特征，由毛细血管 破裂所致。
➢ ③肺静脉进一步增高（>30mmHg）,间质液进入肺泡腔，出 现肺泡水肿，中下肺野内中带，有片状模糊影，典型表现 为蝶翼状。
MS 实验室检查和其他检查
1.X线检查 （2）左心房增大的影像。
➢ 后前位胸片上右心房边缘的后方有一密度增高影（双心房 影double density sign），左心缘变直。
内科学第9版
第三篇 循环系统疾病 第八章 心脏瓣膜病
华北理工大学附属医院 刘培光
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心脏瓣膜病 目录
第一节 概述 第二节 二尖瓣狭窄 第三节 二尖瓣关闭不全 第四节 主动脉瓣狭窄 第五节 主动脉瓣关闭不全 第六节 多瓣膜病
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第一节 概述
心脏瓣膜病 概述
定义：是由多种原因引起的心脏瓣膜狭窄或/和关闭 不全所致的心脏疾病。
心脏瓣膜病 概述
常见病因：
➢ 心脏瓣膜病的常见病因包括炎症、粘液样变性、先天性畸 形、缺血性坏死、创伤性等。其中，风湿炎症导致的瓣膜 损害称为风心病。
➢ 我国心脏瓣膜病以风心病最为常见。 ➢ 风心病中二尖瓣受累在70%，二尖瓣合并主动脉病变在20-
30%，单纯主动脉瓣病变为2-5%，三尖瓣及肺动脉瓣病变 者少见。 ➢ 老年退行性心脏瓣膜病以主动脉瓣病变最为常见，其次二 尖瓣病变。
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心脏瓣膜病 概述
风湿热
➢ 对于单纯累及关节者，首选非甾体类抗炎药物，常用阿司 匹林，小儿80-100mg/kg/d，或成人3000-4000mg/d，分34次口服，2周后开始减量，疗程4-8周。
➢ 心脏炎病人宜早期使用肾上腺皮质激素，泼尼松成人开始 剂量3-4mg/d，小儿1.5-2mg/d，分3-4次口服，2-4周后开 始减量，疗程8-12周。
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心脏瓣膜病 概述
风湿热
➢ 有舞蹈症病人，可加用镇静剂如地西泮、苯巴比妥等 ➢ 有心功能不全者，可应用小剂量洋地黄类药物、利尿剂和
扩血管剂等药物，及时纠正电解质紊乱。 ➢ 对于曾经发作过风湿热的病人，要预防风湿热的复发，包
括：每3-4周肌内注射苄星青霉素120万U，至少5年，最好 持续到25岁，有风心病病人，预防最少10年或至40岁，甚 至终身预防；过敏，该药红霉素口服，每个月6-7d，持续 时间同前。
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THE END
第二节 二尖瓣狭窄 MS
MS 病因
主要病因是风湿热， 多见于风湿热后（2-5年以上）， 部分病人无急性风湿热病史，但多有反复链球菌感
染所致的上呼吸道感染史。 多数病人的无症状期在10年以上，故MS在40-50岁发
病，女性占2/3。
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MS 病因
少见病因
➢ 先天性发育异常 ➢ 瓣环钙化（老年退行性改变及结缔组织病如类风湿性关节
4.血栓栓塞：严重并发症
➢ 发生栓塞者，约80%合并房颤，故合并房颤时虚预防性抗
凝。
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MS 临床表现
（一）症状 5.其它症状
➢ 声音嘶哑：LA显著扩大、左肺动脉压迫喉返神经 ➢ 吞咽困难： LA显著扩大、左肺动脉压迫食管 ➢ 食欲减退、腹胀、恶心等消化道瘀血症状：右心衰时 ➢ 部分病人有胸痛。
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MS 实验室检查和其他检查
1.X线检查
（1）肺淤血的征象
➢ ①后前位及侧位显示肺静脉增高导致肺淤血的迹象，肺门 增大，边缘模糊，血流均匀地分布在上叶，表现为上肺纹 理增多；
➢ ②肺静脉压的增高（>10mmHg）,导致间质组织的液体渗漏 ，小叶间的液体聚集在基部产生线性条纹，位于双侧肋膈 角区，延伸至胸膜，即小叶间隔线，称为Kerley B线；
生理： 正常情况下，心脏瓣膜开放使血液前向流动，心脏
瓣膜关闭则可防止血液反流，从而保证心脏内血液 的单向流动。 病理生理：
➢ 当瓣膜狭窄时，心腔内压力负荷增加； ➢ 当关闭不全时，心腔容量负荷增加。 ➢ 这些血流动力学改变，可导致心房或心室的结构改变和功
能失常，最终出现心力衰竭、心律失常等临床表现。
➢ 主要表现：①心脏炎；②多发性关节炎；③舞蹈病；④环 形红斑
➢ 次要表现：①关节痛；②发热；③ESR、CRP升高；④PR 延长。
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心脏瓣膜病 概述
风湿热
➢ 诊断标准(1992年AHA)：例外标准（有以下3种情况不必严 格执行诊断标准）
➢ ①舞蹈病者；②隐匿发病或缓慢发展的心脏炎；③有风湿 病史或现患风湿性心脏病，当再感染A组β溶血性链球菌 时，有风湿热复发的高度危险者。
赘生物
肌肉Aschoff小体
纤维素性心包炎
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心脏瓣膜病 概述
风湿热
➢ 急性风湿热发生前2-6周常有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸 道感染的表现，多急性起病，也可隐匿性进程，多为中等 程度的不规则发热，伴有食欲减退、多汗、疲倦、面色苍 白等毒血症表现。
➢ 关节炎具有主要累及大关节（膝、踝、腕、肘关节）、游 走性、多发性、不遗留关节畸形等特点，一般在数周内消 失。狭窄的二尖瓣二尖瓣、主动脉瓣同时置换
MS 病理生理
正常二尖瓣口面积为4-6cm2
➢ 1.5-2cm2以上为轻度； ➢ 1-1.5cm2为中度； ➢ 小于1cm2为重度狭窄
MS 病理生理
跨瓣压差 正常在心室舒张期，左心房、左心室之间出现压力
阶差，即跨瓣压差，早期充盈后，左心房、左心室 内压力趋于相等。 MS时，左心室充盈受阻，跨瓣压差持续整个心室舒 张期，因而通过测量跨瓣压差，可判断二尖瓣狭窄 程度。