医疗机构执业申请书
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医疗机构执业申请书
《医疗机构执业申请书》
XX日期
XX省XX市XX区XX社区卫生服务中心：
经 XX省XX市XX区XX社区卫生服务中心的审核和批准，我和XX（是/否）合伙人共同投资，计划创办一家私立诊所，现申请向贵中心提出执业申请，简要介绍如下：
1. 医疗机构名称：XX诊所
2. 主管机构：XX省XX市XX区XX社区卫生服务中心
3. 申请资金：XX万元
4. 医疗机构地址：XX市XX路XX号
5. 业务范围：临床医疗、中医养生、检验护理等
6. 机构院长姓名：XX
7.机构药剂师姓名：XX
鉴于上述情况，特此申请，烦请您搞好审核、批准有关资料。
谨此致以诚挚的谢意！
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