幼儿园返校前14天幼儿健康状况登记表
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是
否
此处粘贴幼儿健康码
此处粘贴家长行程码
其他
现承诺上述所填报信息均属实。若隐瞒身体异常情况，提供虚假信息造成严重后果，本人愿意承担所有后果。
承诺人（家长签名）：
年 月 日
幼儿园返校前14天幼儿健康状况登记表址
联系电话
开学前14天是否离开台州
若有离台，请写明时间，
出行方式和途径地
返校前14天健康情况监测
月/日
体温
月/日
体温
返校前14天健康监测是否有发热、咳嗽、咽痛、腹泻等症状
是
否
返校前14天是否到疫情中高风险地区或接触确诊、疑似新冠肺炎人员
是
否
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
否
此处粘贴幼儿健康码
此处粘贴家长行程码
其他
现承诺上述所填报信息均属实。若隐瞒身体异常情况，提供虚假信息造成严重后果，本人愿意承担所有后果。
承诺人（家长签名）：
年 月 日
幼儿园返校前14天幼儿健康状况登记表址
联系电话
开学前14天是否离开台州
若有离台，请写明时间，
出行方式和途径地
返校前14天健康情况监测
月/日
体温
月/日
体温
返校前14天健康监测是否有发热、咳嗽、咽痛、腹泻等症状
是
否
返校前14天是否到疫情中高风险地区或接触确诊、疑似新冠肺炎人员
是
否
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似