全国基层医疗机构抗菌药物合理应用儿科专业培训项目

王艳萍等. 中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-264； 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2007;45(2):83-90
抗菌药物合理使用的必要性
抗菌药物不合理使用的现状
Wise估计（Brit Med J, 1998, 317:609） ➢人类使用抗菌药物产量一半，80%用于社区， 大部分用于呼吸道感染，不合理使用率 20~50% ➢动物使用抗菌药物产量的另一半，80%为预防 性使用和促生长使用，不合理率40~80%
抗菌药物使用指征明确
使用抗菌药物的目的是杀灭或抑制病原微生物， 以期有效控制感染
正确诊断，尽可能确立病原学是合理选用抗菌药 物的基础
无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验 性的，我们不可能等待病原学检测而延搁治疗
经验性选择抗菌药物，除了个人经验、他人经验 外，更重要是设计严格、多中心、系统研究总结 经验和当地细菌耐药的动态情况，要结合患儿年 龄、病情、临床特点等，而不是盲目的习惯性地 使用抗菌药物
构成比(%)
12.69 8.98 9.38 5.87
22.04 29.82
6.23 3.35 1.20 1.44 100.00
抗菌药物可以诱导细菌耐药
抗生素是细菌等微生物在生长末期产生的次级代 谢产物，以抑制自身蛋白质合成和酶活性，节约 能耗，为进入静止期作好准备。同时抑制和杀灭 其它微生物，保证其本身生存
《抗菌药物临床应用指导原则》
四环素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良， 不可用于8岁以下小儿
氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，小儿应尽量 避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性 低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物， 并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进 行血药浓度监测，根据其结果个体化给药
万古霉素和去甲万古霉素 也有一定肾、耳毒 性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用
关于氨基糖苷类抗菌药物在儿科应用
肺炎---被遗忘的儿童杀手
----UNICEF/WHO,2006
The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006.
肺炎——被遗忘的儿童杀手
----UNICEF/WHO,2006
The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006.
肺炎在中国
➢ 肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因 ➢ 肺炎链球菌是出生20天后各年龄期儿童CAP的首位病原菌
肺炎
77737.63.6
早产或低出生体重
667733.6.6
出生窒息Biblioteka 663300.7.7先天性心脏病
119933.4.4
腹泻
119922.8.8
意外窒息
114488.7.7
溺水 神经管畸形
•9、要学生做的事，教职员躬亲共做；要学生学的知识，教职员躬亲共学；要学生守的规则，教职员躬亲共守。2021/8/252021/8/25Wednesday, August 25, 2021 •10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2021/8/252021/8/252021/8/258/25/2021 6:37:56 AM •11、只有让学生不把全部时间都用在学习上，而留下许多自由支配的时间，他才能顺利地学习……（这）是教育过程的逻辑。2021/8/252021/8/252021/8/25Aug-2125-Aug-21 •12、要记住，你不仅是教课的教师，也是学生的教育者，生活的导师和道德的引路人。2021/8/252021/8/252021/8/25Wednesday, August 25, 2021
抗菌药物可以诱导细菌耐药
日本 1974 GAS62%对红霉素耐药，其使用 量占抗菌药物总量22% 1988 GAS＜2%对红霉素耐药，其使 用量占抗菌药物总量8%
PRSP 近期频繁使用β内酰胺类PRSP增加6 倍，SMZco7倍，大环内酯类12倍
抗菌药物和细菌耐药
抗菌药物作为抗感染化疗使用后，抗生现象变 得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变， 目的是为了生存，这就形成了耐药
中华儿科杂志，2002，40（8）：467
抗菌药物应用不合理的类型
类型
1. 治疗病毒性或非感染性疾病 2. 用作退热药 3. 无预防用药的适应症 4. 选用的抗菌药物不恰当 5. 术前用药时间太长 6. 术后用药时间太长 7. 治疗疗程太短(频繁换药) 8. 治疗疗程太长 9. 伍用3种以上抗菌药物无协同作用或有禁忌 10. 严重药物反应 合计
我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠
抗菌药物不合理使用的现状
抗菌药物使用主要人群是15岁以下儿童和 65岁以上老人
WHO基本药物和医政部主任Quick博士 （The 23rd ICP） 中国1/2儿童出现咳 嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正 需要使用者仅25%
抗菌药物不合理使用的现状
S. aureus
有效和安全、耐药的低潜在性是 抗菌药物合理使用最基本原则
机体
吸收 分布 代谢 排泄
不 良 反 应
吞 噬
感 染
作 用
耐药
抗菌药物
抗菌作用
致病菌
抗菌药物合理使用内涵
抗菌药物使用指征（包括预防使用） 抗菌药物选择 抗菌药物剂量与每日使用次数（ＰＫ／ＰＤ） 抗菌药物使用途径 抗菌药物联合使用 抗菌药物疗程
[1950s] S. aureus
[1980s] S. aureus (MRSA)
[1997]
Vancomycin
[1990s]
Vancomycin Vancomycin-resistant
(glycopeptide) [?]
intermediate
enterococcus (VRE)
resistant
26.7
20
10
确定每日用药剂量/ 1000/ day PNSSP %
24
18
13.
5
8.9
0 法国 西班牙 葡萄牙 比利时 意大利 英国 德国 荷兰
Felmingham et al. J Antimicrob Chemother 2000; 45:191–201 Cars et al. Lancet 2001; 357:1851–1853
颅内出血
113344.8.8 7733..00 6644..33
中国5岁以下儿童 前十位疾病死因比较22
痢疾 3322..44
0.0 100.0 200.0 330000..00 440000..00 550000..00 660000..00 770000..00 880000..00 990000.0.0 （1/10万）
减少IAT的6点策略 （ Kollef ）
请感染病学专家会诊 制定抗菌药物使用指南以规范用药，可以借助计
算机筛选优化 抗菌药物联合使用以降低治疗失败率 抗菌药物循环处方和定期轮换 尽快明确病原微生物 采取措施在社区和医院内减少并控制耐药菌流行
小儿抗菌药物应用警示
《抗菌药物临床应用指导原则》
细菌与细菌间微生物质相互耐受和抵御，构成了 细菌间自然抗生现象
20世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降 至4/10万，人类平均寿命延长15年以上
21世纪初预言 威胁人类健康的医学问题之一是
耐药菌感染
抗菌药物使用与PNSSP ——欧洲1996–1997
60
50
40 38.5
32.5
30
28.8
13、He who seize the right moment, is the right man.谁把握机遇，谁就心想事成。2021/8/252021/8/252021/8/252021/8/258/25/2021 •14、谁要是自己还没有发展培养和教育好，他就不能发展培养和教育别人。2021年8月25日星期三2021/8/252021/8/252021/8/25 •15、一年之计，莫如树谷；十年之计，莫如树木；终身之计，莫如树人。2021年8月2021/8/252021/8/252021/8/258/25/2021 •16、教学的目的是培养学生自己学习，自己研究，用自己的头脑来想，用自己的眼睛看，用自己的手来做这种精神。2021/8/252021/8/25August 25, 2021 •17、儿童是中心，教育的措施便围绕他们而组织起来。2021/8/252021/8/252021/8/252021/8/25
发展中国家仅一半肺炎患儿得到正确治疗
----UNICEF/WHO,2006
全球95%小儿CAP在发展中国家 --Bull WHO，2004，82：895
＜5yARTIs是儿童期死亡首要原因 61-01年间2200项小儿肺炎研究
➢发展中国家CAP中位发病率0.28次/儿童.年 （ 0.21～0.71e/cy ），相当于1.507亿/年 新发CAP，其中7~13%（1100～2000万） 为重症肺炎而需住院
耳毒性问题
➢ 内耳外淋巴液中浓度为其它组织670倍，半衰期 延长1.5~2倍，达11~12小时
➢ 庆大霉素 峰值浓度5~12mg/L，＞12mg/L 就可能致聋
➢ 丁胺卡那 峰值浓度15~25mg/L，＞30mg/L 就可能致聋
➢ 耳毒性与剂量有关 一般剂量（2.8%） 大剂量（44%）
与个体特异性有关，与线粒体DNA1555 位点突变有关
上海、北京儿童医院资料（1999年） 门诊就诊 者已使用抗菌药物者80~85%，普通感冒 90~98%使用抗菌药物，肺炎者达100%
重庆儿童医院（1996~2001年）抗感染药物占药 品47%（抗菌药物38%），62%门诊处方含抗菌 药物，普通感冒95%使用抗菌药物，门诊补液 95%为抗菌药物，有细菌学资料者仅0.18%
ARTIs 仍是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗菌药 物使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾病
WHO 2005年3月26日Lancet 杂志 儿童死亡病因评估报告（2000～2003） ➢ 全球每年死亡儿童1060万 ➢ 5岁以下儿童的死亡73％归因于6种疾病，依次是肺 炎（19%）、腹泻（18％）、新生儿肺炎和脓毒血症 （10％）、早产（10％） 、疟疾（8％）和围产期窒息 （8％）
➢发达国家＜5y CAP中位发病率0.026e/cy， 仅是发展中国家1/10
发展中国家小儿肺炎发病率可被用以评估＜5y小 儿CAP全球发病率
我国小儿ARTIs和肺炎现状
我国小儿肺炎 ➢病死数约占全世界7％ ➢死亡的绝对数占了西太平洋地区2/3 ➢肺炎死亡中75％是婴幼儿，85％发生 在农村和边远地区
培训内容
➢ 小儿病毒性呼吸道感染
陈慧中
➢ 小儿急性呼吸道感染
陆权
➢ 儿童侵袭性肺部真菌感染
赵顺英
➢ 儿科常见腹腔感染抗菌疗法 黎沾良
➢ 小儿脓毒症抗菌药物治疗
刘春峰
➢ 手足口病的诊断与治疗
邓力
➢ 麻疹、风疹、腮腺炎 、流感和人禽流感、感染性 腹泻、血液病相关感染 ······
前言
急性呼吸道感染的重要性
氨基糖苷类全身给药后 毒性反应的相对频数
抗菌药物 耳蜗
链霉素
+++
双氢链霉素 ++++
新霉素 +++++
卡那霉素 +++
庆大霉素
++
妥布霉素
+
丁胺卡那霉素 +++
奈替霉素
+
紫罗霉素
++
前庭
+++ ++ ++ + ++ + + + ++
肾脏
++ ++ +++ +++ ++ + +++ + ++
小儿抗菌药物应用警示
耐药产生—新抗菌药物研制使用—新耐药产 生— 更新抗菌药物研制使用…… 这种循环
可能吗？ 可能持续吗？？
当前对策：研发新的抗菌药物
新抗菌药物的研发能否赶上抗菌药物耐药的进化？
Penicillin
Methicillin
S. aureus Penicillin-resistant Methicillin-resistant
• You have to believe in yourself. That's the secret of success. 人必须相信自己，这是成功的秘诀。
•
15个国家儿童肺炎病例占全球的3/4
----UNICEF/WHO,2006
The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006.