喉恶性肿瘤ppt课件

上 后 内 会厌前隙、四方膜、杓会襞 梨状窝内壁 声带、室带
声门旁型
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2 、淋巴转移（ LM ）
多见颈深上组的颈总动
脉分叉处淋巴结（颈动脉三
角LN）→ 颈内静脉上、LN 声门下型→气管旁LN
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3、血行转移
经血循环向全身转移至肺（73%）、肝、肾、 胃、脑等。
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临
床
表
现
1、声门上型
部位：声带以上会厌、杓会襞、室带、 喉室。 症状：咽不适，异物感，咽喉痛，涉及耳， 吞咽难，血臭痰，声嘶哑，呼吸难。 易转移。
分化差 发展快 转移早 分化好 发展慢 转移晚 介于上两 型之间 发展慢，病程长
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TNM临床分期（国际抗癌协会TNM分类标准）
字母T代表肿瘤的大小及原发肿瘤的侵犯的范围T1：肿瘤局限于 喉的一侧；T2肿瘤位于喉的两侧；T3肿瘤已经引起一侧声带运动 的障碍；T4肿瘤已经侵犯到喉外 N表示是否有淋巴结受侵犯分为4级分别是 N0, N1, N2 和 N3NO： 没有证据表明有淋巴结转移；N1：有一个可疑淋巴结直径小于 3cm的转移；N2：在颈部的两侧都发现淋巴结或者在一侧有两个 以上淋巴结或者在一侧直径大于3cm小于6cm；N3：一个淋巴结 直径在6cm以上 字母M表示有无远处的转移M0：表示无转移；M1：表示有转移； T N M 分期结合起来即为喉癌的分期： I期： T1, N0 和 M0； II期： T2, N0 和 M0； III期： T3, N0 和 M0; T1, T2, 或者T3,和 N1, M0； IV期：T4, N0 或者N1, M0；任何T加上N2或者N3和M0, 或者 M1加上任何T或者N ； 肿瘤非常小的时候为T1当出现远处转移或者侵犯邻近的结构（但 不包括淋巴结）为T4已经侵犯到淋巴结的喉癌达到N2或者N3也 是T4 6
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全喉切除术
• 手术步骤：
• 7.切断气管 于环状软骨下缘，分出气管、食管间隙。分离时既要防止过后，把 食管损破，又不宜太前，致穿入气管。可贴着气管后壁，顺着它的弯度，逐渐 与食管前壁分离于间隙中，引入一纱条，提拉纱条两端使气管向前凸出，便于 切断。并防误伤食管壁。 切断气管的部位一般于环状软骨下缘与气管最上缘间， 切面略成前低后高的斜面。如声门下肿瘤，可于第二环或第三环上缘切断。切 断气管的具体部位除术前根据喉镜检查及颈侧位X线摄片应有估计外，术时可 用小圆刀于环状软骨下缘先切下一小洞，向上窥视声门下情况后决定。切断气 管前，应于颈正中胸骨上窝处切去2cm圆形皮肤一块，作为缝合气管断端的造 口，切缘皮下组织稍加分离。术前已作气管切开术者，应将切口周围肉芽、疤 痕、坏死组织清除。用尼龙线穿过气管壁将气管断端直接缝于颈部造口处。 8.游离喉体 将喉体两侧余下的肌肉、韧带、软组织等一一游离，并由下而上， 使喉体后面与食管前壁分离，直至杓状软骨水平。然后剪开喉咽粘膜。进入喉 咽腔有自下而上或自上而下两种途径。由下而上的途径为从杓状软骨后缘切开， 进入喉咽腔，沿杓会厌皱襞及会厌舌面粘膜剪开，直至喉体完全游离取出。由 上而下的途径是先将会厌前间隙处的软组织逐层分离，至暴露会厌后，用鼠齿 钳将其挟住，沿会厌边缘切开，进入喉咽腔，循杓会厌皱襞紧靠喉体剪开喉咽 粘膜，直至喉体完全游离后取出。 9.缝合喉咽粘膜 仔细检查并结扎出血点，将喉咽部粘膜自两侧外上方切缘起作 粘膜及粘膜下层间断缝合。并将颈前残留肌肉作加固缝合，放入鼻饲管。若为 针麻或局麻下手术，可作吞咽动作。若有唾液外漏，应在漏口处补加缝合。 10.术腔两侧放置橡皮引流条，或用负压引流管。缝合切口，插入全喉气管套管， 用敷料、绷带包扎伤口。
• 麻醉
• 1、局麻（早年常用，现已基本淘汰） ： (1)局部浸润麻醉 (2)后上神经阻滞麻醉 (3)颈神经丛阻滞麻醉 • 2、全麻：常规采用。
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全喉切除术
• 手术步骤：
• 1.取仰卧位，垫高肩部，头向后仰，旁置沙袋防止颈部移位。 • 2.切口 自舌骨上缘至胸骨上窝作正中线垂直切口。切开皮肤、皮 下组织及颈阔肌。也可根据病变情况，采用“T”形切口。 • 3.剪断舌骨 用甲状腺拉钩将胸骨舌骨肌拉向外侧，于喉之上方摸 到舌骨，以血管钳分离舌骨表面肌肉，暴露舌骨体，用骨剪于舌 骨中部剪断。将断端向两侧推开。剪断舌骨的目的在于有利松动 喉体，扩大上部的手术野。 • 4.切断喉周诸肌 先分离胸骨甲状肌，夹持其上缘，切断、结扎， 再分离甲状舌骨肌，夹持其下缘，切断，结扎。暴露甲状软骨翼 板。将附着于甲状软骨上角的咽缩肌，用扁桃体剥离器予以分离， 切断，结扎，使甲状软骨上角游离，并将其切断。 • 5.结扎喉上动脉 沿甲状软骨上缘，于舌甲膜偏外侧分离出喉上动 脉，将其切断、结扎。 • 6.切断甲状腺峡部 紧贴气管正中前壁，分离甲状腺峡部，用血管 钳紧紧夹持后于中线处切断。用丝线作贯穿缝合结扎。
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治 疗
包括手术、放疗、化疗、及免疫治疗，目前主
张计划性综合疗法。
原则：手术为主，放疗及其它疗法为辅
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一、手术治疗
原则：彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留或重 建喉功能。根据喉癌病变性质，范围，类型， 年龄，指征选择手术方式。
（一）部分喉切除术 1.喉显微CO2激光手术：适于早期声门型和声 门上型喉癌 2.喉裂开声带切除术：适于一侧声带癌，未累 及前联合或声带突，声带运动正常者。
声 门 上 型 癌
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声门癌
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声门下癌
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声门旁型
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2、颈部检查：仔细触摸颈部有无颈淋巴结肿 大，除颈深上、中、下淋巴结外，还要仔细检 查气管旁淋巴结，颈后淋巴结，下颌下、颏下 淋巴结和锁骨上淋巴结。注意喉轮廓是否正常， 喉体是否增大，会厌前间隙是否饱满，有无触 痛，颈前软组织和甲状腺有无肿块，喉的运动 情况等。
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•
• •
（三）颈淋巴结清扫术
适于喉癌伴有颈淋巴结转移的病人，根据淋巴结转 移情况可有 （1）全颈清扫术
（2）分区性颈清扫术 包括上颈清扫术、肩胛锁 骨肌上清扫术、侧颈清扫术、前颈清扫术、后侧颈 清扫术等 （3）扩大颈清扫术
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（四）全喉切除术后喉功能重建：
1.气管（环）咽吻合术
41Βιβλιοθήκη ②食管发音法 将气体吞入食道，再经食管冲出， 产生声音，经咽腔和口腔调节，构成语言。
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肿瘤的扩散转移
分类 1、直接扩散 2、淋巴转移 3、血行转移
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1、直接扩散
前 ： 侵入会厌前 声门上型 间隙，会厌谷 舌根
后： 杓会襞、 梨状窝， 喉咽侧壁 前连合 对侧声带 甲状软骨 颈前组织
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声门型 前
声门下型
下——气管 前——环甲膜 颈前肌 侧 ——甲状腺 后——食管前壁
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2、声 门 型
部 位：声 带。以声带前中1/3处较多。 症 状：声嘶早，渐加重，喉阻塞，呼吸难，喉 喘鸣，吐血痰。不易转移。
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3、声门下型
部 位：声带以下，环状软骨下缘以上。 症 状：早无症状，咳嗽血痰，向上侵犯声带可 有声嘶，肿瘤增大可有呼吸困难。常有气管前或 气管旁淋巴结转移。
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4、声门旁型
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③气管食管造瘘术 在气管后壁与食道前壁造 瘘，插入发音钮或以粘膜瓣缝合成管道。
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④电子喉（助讲器） 将电子喉放置颈部，利用音频 振荡器发音，当作说话动作时可发出语音。
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喉部手术的护理
• （一）术前准备 • ①心理护理。解除患者对疾病的恐惧心理，对术后不 能发音要有充分的思想准备，鼓励患者树立战胜疾病 的信心，另外术后颈部带套管的护理以及终生带套管 的思想准备，应在术前让患者及家属理解。 • ②皮肤的准备。备皮范围下颌至第三肋间左右至胸锁 乳突肌。 • ③保持口腔清洁。术前每日用药液漱口3～4次。 • ④全麻者按全麻术前准备。 • ⑤术前备好灭菌胃管1条，气管导管或全喉导管1副， 带往手术室。 • ⑥术前进行空气消毒，床旁备好输液架、吸引器、氧 气、气管切开护理盘等。
喉白班
喉角化症
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病理
• 原发性肿瘤：鳞状细胞癌占90%。声带 癌多见，占60%；其次为声门上癌，约 占30%，声门下癌极少见。继发性肿瘤 不多见。 • 分化：声带癌分化较好，声门上癌分化 较差。 • 形态学分型（4型）：溃疡浸润型、菜花 型、结节型或包块型、混合型
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分 型
特点
1.声门上型 2.声门型 3.声门下型 4.声门旁型 30% 60% 6%
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（二）全喉切除术：适于中晚期不宜进行部分喉 切除术的病人。
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全喉切除术
•
适应症
1.声门上癌已侵犯声带或甲状耎骨，累及双侧杓软骨者。 2.声门癌侵犯杓间区、侵犯甲状耎骨或环状软骨，或向声 门下扩展。 3.声门下癌向声门上扩展或侵犯环状软骨。 4.下咽癌侵犯梨状窝和环后区受侵犯，或侵犯声带已固定。 5.喉咽癌不能保留喉功能者。 6.甲状腺癌侵犯喉部。 7.放疗后复发或对放疗不敏感，肿瘤继续发展者。
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2）邻近部位情况：会厌喉面、前联合、喉室及 声门下区、声带运动等
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3、影像学检查：颈侧位，喉断层，CT，MRI等 了解肿瘤的范围。
4、活检：定性。是诊断、治疗计划的依据。
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诊
断
1.病史：凡年龄超过40岁，有声嘶或者其他喉部不 适超过2周以上者都必须检查喉部，进行喉镜检查。 2.活检：发现可疑病变，应在喉镜下（间接喉镜、 直接喉镜或纤维喉镜）下进行活检。 3.影像学检查：X光颈侧位片、喉断层片、CT、 MRI有助于了解肿瘤范围。
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3.声门上水平半喉切除术：适用于声门上型喉癌。
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3.声门上水平半喉切除术：适用于声门上型喉癌。
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4.垂直半喉切除术：适用于一侧声门型喉癌。
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5.水平垂直部分喉切除：亦称3/4喉切除，适用于 声门上型喉癌侵及声门区而一侧喉室，声带及杓 状软骨正常者。 6.喉次全或喉近全切除术：包括Tucker喉次全切除 和pearson喉近全切除术。
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鉴别诊断
喉结核：声嘶为主，喉痛剧烈，粘膜苍白水肿， 有浅溃疡、多有肺结核。活检可证实。
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喉梅毒：声嘶粗而有力，喉痛较轻，病于喉前部， 粘膜红肿，有深溃疡，血清反应阳性。
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喉乳头状瘤：儿童好发，病程长，丛状多发性生 长， 声门运动好，活检确诊。
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声带息肉和结节：表面光滑，基底无浸润，小结 两侧对称。
旁间隙
贯（跨）声门型
部位：原发于喉室，跨越声门上、下区，广泛浸润声门 特点：1、声嘶为首发症状，常有一侧声带固定。 2、吞咽困难及呼吸困难（声、室带内移→声门狭窄） 3、喉镜检查未见肿物 4、由于肿瘤在粘膜下浸润，活检常（－）。 5、易向声门旁间隙扩散，侵及甲状软骨。
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声门旁型喉癌
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检
查
1、 喉镜检查： 1）喉癌形态：菜花状、溃疡状、 结节状、包块状；
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禁忌症
1.适于行喉部分切除术的病人。 2.已出现远隔转移。 3.肿瘤已穿出喉、颈部皮下扩散，侵犯椎前筋膜。 4.全身状态极差，出现恶病质，严重心、肺功能不良。
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全喉切除术
• 手术效果
• 全喉切除术是喉癌肿的根治手术，随着手术方法和 抗感染措施的改 进，手术死亡率已明 显降低，至今已 成为治疗喉癌的一种安全可靠的方法。手术是将喉头 切除，气管造娄，术后不能发声说话而终生残废， 主要并发症有创口感染、出血、咽娄、气管造口狭窄 等。
喉部恶性肿瘤
Carcinoma of larynx
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一般情况
1.分布：城市高于农村；重污染地区高于轻污染地区
2.发病情况：占全身恶性肿瘤1%－5%
占耳鼻咽喉恶性肿瘤7.9%－35%
性别：男：女＝7－10∶1
年龄：高发于50－70岁 发病率有日益增多的趋势
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病 因 尚不清楚。可能的有关因素： 1、抽烟（烟草焦油中苯丙芘有致癌作用） 2、饮酒 3、空气污染 4、职业因素 5、病毒感染（HPV） 6、性激素 7、体内微量元素缺乏 8、放射线 9、癌基因的激活和抗癌基因的 失活 10、癌前病变（喉角化症、喉 白斑、慢性肥厚性鼻炎）
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喉部手术的护理
（二）术后护理
• • • • • • • • • 患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时 了解其要求及病情变化。 ①患者局麻半卧位，全麻清醒后可给半卧位 ②术后当日套管口盖湿纱布帘，24小时后换干纱布帘，套管管心保 存在患者床头桌内。 ③协助患者吸痰，注意观察伤口有渗血及套管内分泌物的性质，有 无皮 下气肿，呼吸疲乏是否通畅。 ④术后套管内滴入0.25%氯霉素药水每日4次，痰液粘稠可滴入3% 碳酸氢钠，并随时吸痰，避免内管堵塞。 ⑤每日清理消毒内套管4次，每6小时1次，痰多者每2小时1次。 ⑥保持口腔清洁，用含漱剂漱口，口腔中的分泌物应及时吸除，嘱 病人千万不可将唾液吞下。 ⑦早日下床活动，预防肺部并发症及褥疮。 ⑧经常检查患者套管固定带的松紧，过松易于脱管，过紧会影响血 液循环。 ⑨出院前教会患者家属清洗套管和更换敷料的方法，嘱定其复查。