护理个案模板总结范文

一、个案基本信息
患者姓名：张某某
性别：男
年龄：45岁
入院时间：2023年3月15日
出院时间：2023年4月10日
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）
二、入院评估
1. 病史：患者长期吸烟，有20年吸烟史，每天吸烟量约20支。

近年来，出现咳嗽、咳痰、气促等症状，尤其在活动后加重。

2. 体检：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。

双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。

3. 辅助检查：胸部X光片示：双肺纹理增粗，肺气肿征象。

血气分析：PaO2
60mmHg，PaCO2 50mmHg。

三、护理问题
1. 呼吸困难：与COPD所致肺功能减退有关。

2. 咳嗽、咳痰：与呼吸道分泌物增多有关。

3. 营养不良：与长期消耗性疾患有关。

4. 疲劳：与疾病消耗、缺氧有关。

四、护理目标
1. 改善患者呼吸困难，提高生活质量。

2. 控制咳嗽、咳痰，减少呼吸道感染。

3. 改善患者营养状况，增强体质。

4. 提高患者对疾病知识的了解，增强自我管理能力。

五、护理措施
1. 呼吸困难护理：
（1）给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在90%以上；
（2）指导患者进行呼吸操训练，增强呼吸肌力量；
（3）保持室内空气新鲜，避免烟雾、粉尘等刺激。

2. 咳嗽、咳痰护理：
（1）保持室内湿度在50%-60%，降低呼吸道刺激；
（2）鼓励患者咳嗽，给予拍背、湿化气道等辅助措施；
（3）观察痰液性质、量，必要时给予祛痰药物。

3. 营养不良护理：
（1）制定合理饮食计划，保证患者营养需求；
（2）指导患者选择易消化、高蛋白、高维生素的食物；
（3）监测患者体重、营养指标，及时调整饮食计划。

4. 疲劳护理：
（1）指导患者合理安排作息时间，保证充足睡眠；
（2）鼓励患者进行适量活动，增强体质；
（3）观察患者疲劳程度，及时调整护理措施。

六、护理效果
经过一段时间的护理，患者呼吸困难症状明显改善，血氧饱和度维持在90%以上。

咳嗽、咳痰症状得到有效控制，痰液量减少。

患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。

患者对疾病知识的了解程度提高，自我管理能力增强。

七、总结
本个案通过对患者进行全面的护理，成功改善了患者的呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，提高了患者的生活质量。

同时，加强了患者的营养状况，增强了患者的自我管
理能力。

在今后的工作中，我们将继续关注患者的病情变化，为患者提供优质的护理服务。