医疗事故鉴定申请书模板

医疗事故鉴定申请书
尊敬的XXX卫生行政部门：
我是XXX，性别：XXX，年龄：XXX，身份证号码：XXX，住址：XXX。

我在XXX医院（以下简称“医院”）接受治疗期间，发生了医疗事故。

为了维护我的合法权益，现向贵部门申请医疗事故鉴定。

一、事实及理由
1. 我于XXX年XXX月XXX日在医院接受治疗，期间因医院过失导致医疗事故发生。

具体事实如下：
（1）医院未能按照诊疗规范进行诊断和治疗，导致我遭受了不必要的伤害。

（2）医院医务人员在治疗过程中，未能严格遵循操作规程，给我造成了严重后果。

（3）医院在事发后未能及时采取有效措施，导致我的伤情进一步加重。

2. 根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》第二条、第三条、第四条的规定，
我认为本次医疗事故符合医疗事故的定义和构成要件。

3. 鉴于以上事实和法律规定，我有权要求医院承担相应的赔偿责任。

为了明确医
院是否存在过失及过失程度，我希望贵部门能够依法对我的情况进行医疗事故鉴定。

二、医疗事故鉴定请求
1. 请求贵部门对我的伤情进行鉴定，确定是否构成医疗事故。

2. 请求贵部门对医院的过失行为进行鉴定，确定过失程度和责任。

3. 请求贵部门根据鉴定结果，依法作出相应的处理决定。

三、提供的材料
1. 我的身份证明文件。

2. 医院出具的诊断证明、病历资料、治疗记录等相关医疗文件。

3. 医疗事故发生后，我拍摄的X光片、CT片、MRI片等检查资料。

4. 医疗事故鉴定所需的其他材料。

四、申请时间
我于XXX年XXX月XXX日向贵部门提交医疗事故鉴定申请。

五、联系方式
通讯地址：XXX
联系电话：XXX
特此申请。

申请人：（签名）
XXX年XXX月XXX日。