肺部感染_精品文档

肺部感染的护理
肺部感染（亦 称下呼吸道感染或 支气管-肺感染）是 最常见和最重要的 感染之一。
肺炎是肺
部感染的代表 性疾病，包括 终末气道、肺 泡腔及肺间质 等在内的肺实 质炎症
肺炎
近二三十年来，虽然抗生素
和其它抗微生物药物迅速发展，重症 护理水平不断提高，但由于病原体的 变迁、细菌耐药菌株的增多、人口的 老化以及免疫损害宿主的增多等，使 肺部感染的总体死亡率并没有明显下 降。
二、次要标准
1、呼吸频率＞30次/分 2、 氧合指数PaO2/FiO2＜250 3、多肺叶浸润 4、 意识障碍/定向障碍 5、氮质血症（BUN≥20mg/dL) 6、白细胞减少＜４.０×１０９／Ｌ ７、血小板减少＜１０.０×１０９／Ｌ ８、低体温３６℃ ９、低血压需要强力的液体复苏
确定病原体
痰液镜检+培养:病原菌浓度≥107CFU/ml 经纤支镜或人工气道吸引物镜检+培养
(≥105CFU/ml) 防污染样本毛刷（PSB） 支气管肺泡灌洗液的镜检+培养（BAL） 血和胸腔积液培养 肺组织活检找病原体 血清学检查
治疗
抗感染：是肺炎治疗最主要环节。
理想的抗菌药物
必须具备①对病原体有效。②使用方 便，既可口服，又可注射。③对人类肠道 菌群不造成选择性作用，而不引起耐药菌 株的产生。④对全身组织有良好的渗透性 。⑤有良好的药代动力学特性。⑥毒性低 ，妊娠、哺乳妇女能安全使用。⑦价格低 廉。
肺炎球菌肺炎
肺炎链球菌属链球菌科的链球菌属
。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼 吸道上皮层无损伤时，细菌与人处于 共生状态。当机体的防御机能受损或 下降时，细菌侵入下呼吸道而致病。 致病力主要是荚膜对组织的侵袭作用 。它不产生内、外毒素，不引起组织 的化脓性坏死 。
主要线索
呼吸道局部或
肺炎
进入
下呼吸道
• 2、戒烟。避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响 。
• 3、保暖，防受凉感冒。 • 4、心理：乐观心态
2.疾病知识指导
遵医嘱按时服药，了解药物的作用，用法，疗程和不良反 应，定期随访。出现发热，心率增快，咳嗽咳痰，胸痛等 症状时，应及时就诊。
局部表现：呼吸系统的症状、体征
确定肺炎诊断
首先，把肺炎与上呼吸道感染和下 呼吸道感染区别开来。
其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾 病区别开来。
评估肺炎严重程度
肺炎严重性取决于 ① 局部炎症程度 ② 肺部炎症的播散 ③ 全身炎症反应程度 目前还没有普遍认同的标准 如果患者需要通气支持、循环支持
和加强监护和治疗可认为重症肺炎
毛运载系统、肺泡巨噬细胞等）和免 疫力。
分类
病因：细菌性、病毒性、真菌性 患病环境：社区获得性、医院获得性 解剖：大叶性、小叶性、间质性
社区获得性 医院获得性
发病时间 住院前或住院后48小 住院后48小时后 时内
病原学 感染方式 发病情况 症状体征 病变分布
X线表现
治疗反应
疗程 预后
常见致病菌，G+球菌 空气-飞沫传播 急 典型 局限型，大叶或肺段 分布 大片致密影，界线清 楚 对抗生素敏感，疗效 好
肺部感染抗菌药物的选用
主要原则：是高效、低毒，对病 变组织有良好的渗透性，不易产生耐 药菌株
方法：有经验性选药和病原学诊断 选药。
抗菌药物在肺的分布
β-内酰胺类抗生素在支气管分泌物中 药物浓度仅达血药浓度的10%，氨基糖 甙类抗生素在支气管分泌物中药物浓度 稍高约占10-40%，大环内酯类、喹诺酮 类抗生素、氯霉素和甲氧苄啶等在支气 管分泌物中具有较高药物浓度，达血药 浓度的50%以上
经验性选药必须遵循的原则
①参考流行病学、病原学、以及临 床资料推测可能感染的病原体。②熟悉 抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药代动力 学、不良反应等。③了解病情的严重程 度和影响用药的有关因素如肝、肾功能 。④本地区细菌的耐药情况及细菌的变 迁。⑤既往用药史及疗效。
治疗
一、经验性治疗 1.青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体
病原学诊断选药
是指根据细菌培养及其药物敏感 试验结果，选择敏感抗生素进行治疗 的选药方法。在选择药物时，当药物 敏感试验结果显示同时对数种药物敏 感，则选择敏感度高、抗菌谱窄、低 毒、在呼吸道分泌物中浓度较高、价 廉的药物。
经验性选药
是指根据临床资料，结合以往积累 的病原学诊断和治疗经验，以及本地区 肺部感染的常见病原体及其耐药规律， 分析本次可能感染的病原体和药物敏感 特点，选择可能敏感的抗生素，积极进 行抗感染治疗的选药方法。
， ４．预防感染 严格执行无菌技术操作规程 遵医嘱全身应用有效抗
生素 。
七、体温过高：与肺部感染有关 目标：体温恢复正常
1、降温的护理 物理：逐渐降温 ；药物：注意三系，防止虚脱 2、病情观察 :生命体征：重点是热型 ；药物副作用 3、一般护理：（环境、饮食、休息）
健康指导
1.疾病预防指导
• 1 生活起居 忌辛辣刺激及油腻食品。萝卜、黄瓜、百合 、银耳、芹菜、西瓜、橘子等蔬菜水果较为适宜。
短 较好，多可治愈
条件致病菌，G-杆菌 吸入，误吸，空气-飞沫传播 缓慢 不典型 双下叶，散在，成小叶、灶性分布
弥漫性结节状、斑点状、小片状阴 影，内有小透亮区，病变范围不清 对抗生素耐药，疗效欠佳
迁延 不佳，死亡率高
大叶性肺炎
小叶性肺炎
间质性肺炎
临床表现
全身炎症反应的表现：寒战（畏寒）、 发热等。
3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困 难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑 病的表现。
四、营养失调 低于基体需要量 与食欲减低， 不思饮食有关
目标：病人一周内进食量增加
1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食。 2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲。
3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良 刺激。避免进
病因
肺部感染的病原体为生物性因素
，主要有微生物和寄生虫。以微生物 常见，微生物以病毒、细菌感染常见 ，肺炎以细菌感染常见。
肺炎的细菌变化趋势
致病菌以往主要是革兰氏阳性球菌 ，尤其是肺炎链球菌。近二三十年来， 由于抗菌药物的广泛应用，致病菌发生 了很大的变化，革兰氏阳性球菌感染有 所下降，而革兰氏阴性杆菌以及耐药菌 感染则有所上升，尤其是院内感染，如 肺炎杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、
危险判断因素
一、病史：年龄、存在基础疾病。 二、体征：呼吸频率、脉搏、血压 、体 温、意识状态等。 三、实验室和影像学异常：血白细 胞、动脉血氧和二氧化碳分压 、血尿 素氮和肌酐等。
重症肺炎标准 （０７年ＩＤＳＡ／ＡＴＳ）
符合一项主要标准或三项次要标准 可诊断： 一 、主要标准：
1、 需行有创机械通气治疗。 2、感染性休克需要血管收缩剂治 疗。
应
三、活动无耐力：与心肺功能减退有关 目标：病人活动耐力逐渐提高。
1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢 复。在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助取舒 适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼 提高活动耐力。
2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势； 卧位时抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。
、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：青霉素、第一代头孢菌
素、大环内酯类、新喹诺酮类(如左氧氟沙星 、司帕沙星、曲伐沙星等)。
2.老年人、有基础疾病患者：
常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌 、卡他莫拉菌等。
抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环 内酯类、新喹诺酮类。
耐药菌 轻度耐药：可增加青霉素的用量。 中度耐药：可选用头孢菌素类， 头孢菌素类对耐药菌株有效。 重度耐药：可用万古霉素，万古 霉素对多重耐药菌株有效。
护理诊断
一、气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关 目标：病人一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解
1.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量1～2L/min，并给与无创呼吸机辅 助呼吸，必要时行气管插管。 2.休息与活动：指导绝对卧床休息，床上解二便，协助生活 3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖。 4.病情观察:观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度。 5.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不 良反 应。 6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸
3. 医院获得性肺炎患者：
常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌(包 括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡 萄球菌、肺炎链球菌、等。
抗菌药物选择：①第三代头孢菌素; ② 或联合新喹诺酮类或氨基糖甙类；③ β内酰 胺类/β内酰胺酶抑制剂；④碳青霉烯类类。

4.重症肺炎：
常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴 性杆菌、嗜肺军团杆菌、金葡菌等。
流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄
球菌等。但肺炎链球菌仍是主要的致 病菌。但肺炎链球菌肺炎临床上轻症 或不典型的病例较为多见。在非细菌 性肺炎中，病毒性、支原体肺炎很常 见，尤其是支原体肺炎。近来真菌性 肺炎亦逐渐上升。
是否发生肺炎取决于两方面因素
一、病原体 高细菌负荷 细菌的致病力
二、宿主 抗病力：防御力（支气管内粘液-纤
二、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有 关 目标：病人一周内能有效排痰
1.保持呼吸道通畅:指导有效咳嗽的方法，协助病人拍背 2.指导病人少量多次饮水. 3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、 量，
以及咳痰是否顺畅,给予雾化吸入，必要时吸痰。 4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及 不良反
食时进行治疗护理。
五、有皮肤完整性受损的可能
• 床单位 • 翻身 • 营养 • 皮肤
六、有效血容量减少 与难以进食有关 目标：恢复正常有效血容量
１．合理补液，建立静脉通路 迅速建立1～2条静脉输液通道 ２．严密观察病情变化 ，观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳
孔及尿量 。 ３．应用血管活性药物 ，应用血管扩张药过程中，监测血压的变化。
链球菌 全身抵抗力下降 生 繁
长殖
寒战、高热； 咳嗽、咳痰、胸痛、 呼吸困难、肺实变征
炎症
充血 水肿 渗出
炎症性实变
诱因
诱发机体抵抗力
下降的因素
先驱症状 上呼吸道感染表现
呼吸系统 咳嗽、咳痰、呼吸 表现 困难、肺实变征等；
休克、心肌炎、弥 肺外表现散性血管内凝血等。
治疗
控制感染 一经诊断立即用抗生 素 治疗，不必等待细菌培养结果。青 霉素为首选药物。用药剂量及途径 视病情轻重、有无不良征兆和并发 症而定。对青霉素过敏，可用红霉 素、林可霉素、喹诺酮类，亦可用 复方新诺明、四环素类、氯霉素等 。
抗菌药物选择：广谱强力抗菌药物，足
量联合用药。①大环内酯类联合头孢噻肟或 头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青 霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前 二者之一联合新喹诺酮类或氨基糖甙类③碳 青霉烯类；④必要时万古霉素
二、抗病原体治疗： 根据培养及 药敏结果选择用药 三、疗效评价（48-72小时后） 1、体温下降、症状改善 2、临床状态稳定 3、血象白细胞逐渐降低或恢复正常