特种设备使用登记证申请表

申请单位法定代表人：（盖章）日期：年月日
特种设备使用登记证请表
申请单位名称
组织机构代码
单位详细地址
持证安全
管理人
联系电话
序号
设备名称
设备型号
台数
安装单位
验收日期
备注
1
2
3
4
申请所需资料如下：
序号
资料
有
缺
无此项
1
《特种设备注册登记表》（每台设备2份）*
2
验收检验报告及《安全检验合格》标志*
新增设备须提供《特种设备安装设备维修告知书》
3
操作人员、管理人员的《特种设备作业人员资格证》原件及复印件（盖章），聘用单位须在操作证相关处盖章，并签注聘用起始日期。*
4
与维护保养单位签订维护保养合同，或者是制造单位对新增特种设备提供免费维护保养的证明文件*
5
维护保养单位的维护保养许可证
6
使用和运营的安全管理制度（共九项）*
7
特种设备的日常使用运行各项记录表*
8
特种设备事故应急救援预案*
9
特种设备安全使用管理安全责任承诺书*
申请人声明与签署
在此，我声明本单位提供的上述材料均属实。取得许可后，严格执行国家有关特种设备安全规定，接受监督检查和定期检验，保证特种设备的安全使用。