2型糖尿病临床路径

▪ 2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两
项。
▪ （三）治疗方案的选择及依据。 ▪ 根据《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华
医学会糖尿病分会，2007年）等，目前应该遵 循2010版中国糖尿病防治指南 ▪ 1.一般治疗： ▪ （1）糖尿病知识教育； ▪ （2）饮食治疗； ▪ （3）运动疗法。 ▪ 2.药物治疗： ▪ （1）口服降糖药治疗； ▪ （2）胰岛素治疗。 ▪ （四）标准住院日为≤ 14天
住院第二天医生诊疗工作
▪ 上级医生查房及诊疗评估 ▪ 明确诊断 ▪ 完成上级医生查房记录 ▪ 确定治疗方案，将诊疗计划告知病人及家
属 ▪ 长期医嘱： ▪ 根据血糖监测结果，调整降糖治疗方案 ▪ 根据糖尿病慢性并发症检查结果，调整治
疗方案，对症治疗
住院第二天护理与健康教育
▪ 1、根据医嘱正确留取标本（督促患者） ▪ 2、健康教育 ▪ 糖尿病饮食治疗知识，患者在医院进食医
▪ 4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、 眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖 尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住 院费用增加。
住院第一天医生诊疗工作
询问病史及体格检查 完成首次病程记录及住院病历 开出辅助检查项目 营养治疗及运动治疗 做出初步诊断 向患者及家属告知病情、初步检查结果及治
住院第3-5天医生诊疗工作
▪ 科主任或（副主任医师以上）查房，评估疗效， 修正诊断，指导下一步治疗。
▪ 完成上级医师查房记录，按照上级医师确定的 治疗方案治疗。
▪ 向患者及家属介绍病情变化，疗效及相关检查 结果
▪ 长期医嘱： ▪ 根据血糖监测结果调整降糖方案。 ▪ 根据糖尿病慢性并发症规范治疗。
入院第3-5天护理与健康教育
▪ 2、建立患者健康档案： ▪ 询问病情，采集简单病史 ▪ 测量生命体征、体重 ▪ 完成护理记录 ▪ 插病历牌 ▪ 3、签署知情同意书： ▪ 廉洁行医协议书 ▪ 病情委托书 ▪ 耗材使用意向书 ▪ 诊疗及药物使用意向书
▪ 4、健康教育： ▪ 介绍环境设施 ▪ 介绍常规诊疗程序 ▪ 住院相关制度告知：生活、卫生、外出 ▪ 5、通知主管医生或值班医生 ▪ 6、执行医生对病人所下医嘱
▪ 1：检查常规检查落实情况 ▪ 尿液留置、送检。 ▪ 大便留置、送检。 ▪ 新增血液送检。 ▪ 胸部X光检查。 ▪ 心电图。腹部B超。 ▪ 新增检查预约。 ▪ 护士签名。
▪ 2：健康教育
▪ 胰岛素知识教育：胰岛素种类，作用时间， 注射的时间（餐前半小时或餐前），告知 病人注射后不能离开病房，必须准时准量 进餐。
岛素类似物。
▪ 2.针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调 脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。
▪ 3.对症治疗药物：根据患者情况选择。
▪ （八）出院标准。 ▪ 1.患者得到基本技能培训（糖尿病教育）
并学会自我பைடு நூலகம்糖监测。
▪ 2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血 糖趋于稳定，无低血糖事件发生。
▪ 3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。 ▪ 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
▪ 糖尿病专科护士为病人讲解进行糖尿病慢 性并发症筛查的必要性和方法。
住院第6-7天医生诊疗工作
▪ 上级及主管医师查房 ▪ 书写病程记录 ▪ 向患者和家属介绍病情变化、疗效及相关
检查结果 ▪ 长期医嘱： ▪ 根据血糖监测结果，调整降糖方案 ▪ 根据慢性并发症治疗效果评价调整治疗方
案
住院第6-7天护理与健康教育
▪ 胸部正侧位x片
▪ 腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾、膀胱，前 列腺等
入院第一天护理与健康教育
▪ 1、入院接待： ▪ 护士自我介绍，认识病人，致以问候 ▪ 核对姓名、诊断及所佩戴住院标识 ▪ 确认入院手续是否完备 ▪ 安排床位 ▪ 填写一览表、病人床头卡 ▪ 介绍主管医生、责任护士、护士长 ▪ 介绍住院环境、设施
▪
重度体力劳动 ＞
40kcal/kg，
▪ 测血压 bid 根据病人患高血压病或疑诊 高血压可做动态血压检查
▪ 电脑检测血糖 三餐前、三餐后、睡前、必 要时检测0：00点或凌晨3:00的血糖
▪ 用药选择：根据2010年版中国糖尿病防治指 南
▪ ⑴：口服降糖药治疗（可选一种以上）
▪
磺脲类
▪
非磺脲类促泌剂
▪ （1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定， 血乳酸；
▪ （2）24h动态血压监测，动态心电图，运 动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠 状动脉造影；
▪ （3）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压 力检查、踝肱比检查；
▪ （4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查 （C-反应蛋白）
▪ （七）选择用药。 ▪ 1.降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰
▪ 科主任或上级医师查房，作出院前评估， 决定是否可以出院。
▪ 复查异常实验室检查结果。 ▪ 做好出院准备，向患者交代出院后注意事
项，确定病人出院日期并告知患者及家属。 ▪ 如果患者不能出院，在患者病情记录中说
明原因及继续治疗的方案。 ▪ 临时医嘱：出院前检查的项目。
住院第10天护理与健康教育
▪ 1、医护沟通 ▪ 早晨交班时通报病人恢复情况 ▪ 执行护士签名 ▪ 2、出院前健康教育 ▪ 评估病人和家属对糖尿病知识的掌握程度 ▪ 评估病人和家属对糖尿病饮食知识的掌握
中国国家卫生部 2型糖尿病临床路径实施细则
临床路径
▪ 临床路径：是针对某一种疾病建立的标准 化的诊疗模式，是以循证医学证据和指南 为指导，有着严格的工作程序、准确时间 要求的规范化的医疗护理照顾计划，是流 程管理。
▪ 目的：规范医疗行为，降低成本，减少医 疗资源的浪费，减少医疗程序的变异，提 升和改善医疗质量。
住院第8-9天护理与健康教育
1、检查常规检查落实情况
新增预约检查
执行护士签名：
2、健康教育
糖尿病并发症知识宣教
组织观看糖尿病科普知识VCD 3、评估病人心理状况及对疾病的认知
再次讲解糖尿病相关疾病知识，提供我院 最新治疗信息，纠正患者错误认识。护患沟 通为病人提供表达内心情感和期望的场所。
住院第10天医生诊疗工作
▪ （六）住院期间检查项目。 ▪ 1.入院后所必需进行的检查项目：
▪ （1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常 规；
▪ （2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2 小时、睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖 监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；
▪ （3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度；
▪ （4）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白 （果糖胺）；
▪ 1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不
明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项 即可诊断糖尿病:
▪ （1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)；
▪ （2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖 ≥7.0mmol/L (126mg/dl)；
▪ （3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖 ≥11.1mmol/L (200mg/dl)。
▪ （5）口服糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放 试验；
▪ （6）胸片、心电图、腹部B超。
▪ 2.并发症相关检查： ▪ 尿蛋白/肌酐（ACR）、24h尿蛋白定量、肾
小球滤过率(GFR)
▪ 眼底检查、必要时请眼科会诊 ▪ 神经传导速度、 ▪ 心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。
▪ 3.根据患者病情需要可增加以下检查项目：
风湿因子、糖尿病自身抗体胰岛素自身抗体
（IAA）、胰岛素细胞抗体（ICA）、谷氨酸 脱羧酶抗体（GAD）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗 体（IA-2A0、甲状腺功能、乙肝两对半
▪
肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原
▪ 心电图、动态心电图、动态血压监测、心 脏超声检查
▪ ABI、双下肢血管多普勒检查、颈部血管动 脉内膜中层厚度、颈部或股动脉脉搏传导 速度
▪ 1：检查常规检查落实情况 ▪ 新增检查预约 ▪ 执行护士签名 ▪ 2：健康教育 ▪ 巩固糖尿病饮食知识，告知糖尿病指血血
糖的监测操作方法和意义，指导操作。评 估患者的个体情况，指导患者运动、自我 管理知识。
▪ 对患者和家属进行胰岛素笔注射技术教育。 ▪ 检查病人是否了解注射部位。 ▪ 检查病人是否了解胰岛素的保存方法，开
▪
双胍类
▪
噻唑烷二酮
▪
a-糖苷酶抑制剂
▪
DPP-4抑制剂
▪ ⑵：胰岛素治疗（选择一种）
▪
胰岛素补充疗法（中效或长效胰岛
素）
▪
胰岛素替代疗法（预混胰岛素治疗）
▪
胰岛素强化治疗（胰岛素泵、三短
一中、三短一长）
▪ ⑶：根据患者的糖尿病慢性并发症治疗
▪ ⑷：根据患者的糖尿病急性并发症治疗
▪ 糖尿病急性并发症： ▪ 计24小时出入量 ▪ 每0.5-1小时监测血糖 ▪ 建立静脉通道 ▪ 吸氧、重症监护 ▪ 及时复查相关实验室生化指标 ▪ 及时调整修正抢救治疗方案，评估疗效及
院配送的糖尿病营养餐，在住院期间不要 随意加餐，不要随意进食水果及干果，。 通过食物模具介绍食物搭配知识，如何进 行食物等份交换 ▪ 告知病人指尖血糖监测时间，有不适随时 监测血糖
▪ 介绍低血糖的反应及临床表现、预防措施、 处理方法，嘱患者随身准备水果糖或苏打 饼干
▪ 逐步教会患者如何正确监测血糖
▪ （九）变异及原因分析。
▪ 1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、 酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或 指南进行救治，退出本路径。
▪ 2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症， 延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。
▪ 3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药 物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况 时，导致住院时间延长、住院费用增加。
疗方案 选择以下治疗方案（可以选择一种以上）
▪ 口服降糖药物
胰岛素治疗
▪ 预防并发症发生或并发症的治疗
▪ 糖尿病教育
▪ 医嘱
▪ 长期医嘱：
▪ 内科糖尿病护理常规 ；— 级护理
▪ 糖尿病饮食:休息状态
25-
30kcal/kg,
▪
轻度体力劳动 30-35kcal/kg,
▪
中度体力劳动 35-40kcal/kg，
预后
▪ 慢性并发症治疗： ▪ 根据糖尿病慢性并发症的诊断、按照我国
糖尿病并发症的指南或专家共识的治疗原 则选择制定西医治疗方案
▪ 选择针对慢性并发症的中医中药治疗 ▪ 选择针对慢性并发症的物理康复治疗
▪ 临时医嘱： ▪ 血细胞分析、尿液分析（尿酮体）+尿沉淀
分析、大便常规+OB
▪ 血型鉴定、电解质、心肌酶、血流变 ▪ 肝功能（八项）、肾功能（三项）、GFR、
启后的有效期。
▪ 了解患者是否掌握胰岛素注射的要点
住院第8-9天医生诊疗工作
▪ 上级或主管医师查房。 ▪ 书写病程记录，向患者及家属介绍病情变
化、治疗效果及相关检查结果。改胰岛素 泵治疗为其他治疗方案，为出院做好准备 ▪ 长期医嘱：改胰岛素泵为其他治疗方案 ▪ 口服降糖药物治疗：磺脲类促泌剂、非磺 脲类促泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类、a糖 苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂 ▪ 胰岛素治疗：每天一次或多次胰岛素注射。
程度 ▪ 评估病人和家属对胰岛素知识和注射技巧
的掌握程度
▪ 指导糖尿病相关的家庭护理知识
▪ 根据患者和家属反馈的问题进行个体或集 体教育
2型糖尿病临床路径
▪ 国家卫生部（2009年版） ▪ 一、2型糖尿病临床路径标准住院流程
（一）适用对象。 第一诊断为2型糖尿病（ICD-10︰ E11.2- E11.9）进行高血糖控制及血管
并发症筛查。
▪ ▪
（根二 据《）W诊H断O依19据99。年糖尿0病诊断标准》，《2007
年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿 病分会，2007年）
血脂分析（四项）、胰高糖素（20-100ng/L)
▪ 糖糖耐量检查、空腹C肽和或胰岛素、餐后C 肽和或胰岛素（2个点或4个点）
▪ 糖化血红蛋白、糖化血清蛋白（果糖胺）
▪ 糖尿病慢性并发症筛查
▪
尿微量白蛋白、尿蛋白肌酐比（ACR）
或24小时尿蛋白定量，a1-微球蛋白、血清
胱抑素
▪
免疫常规：C-反应蛋白、抗-O、类
▪ （五）进入路径标准。
▪ 1.第一诊断必须符合2型糖尿病ICD-10︰ E11.2- E11.9疾病编码。
▪ 2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类 型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。
▪ 3.达到住院标准：符合糖尿病诊断标准， 并经临床医师判断需要住院治疗。
▪ 4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在 住院期间不需特殊处理也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。