学校教师防溺水家访记录表

学校教师防溺水家访记录表学校教师防溺水家访记录表
家长姓名：____________________
学生姓名：____________________
年级：____________________
班级：____________________
家庭住址：____________________
联系电话：____________________
家庭状况：
（1）家庭成员人数：____________________
（2）父母工作状况：____________________
（3）是否有家庭成员会游泳：____________________
防溺水安全知识了解情况：
（1）家长是否了解防溺水安全知识：____________________ （2）孩子是否了解防溺水安全知识：____________________
家庭溺水事故发生情况：
（1）是否有家庭溺水事故发生过：____________________
（2）若有，请描述事故发生的情况：____________________
防溺水安全措施：
（1）家长是否采取了防溺水措施：____________________
（2）孩子是否接受过防溺水安全教育：____________________
（3）家内是否有防溺水设施（如防护栏、安全门等）：____________________
教师建议：
（1）针对家庭现状，教师给出防溺水安全的建议：____________________ （2）教师是否向家长提供防溺水资料或宣传册：____________________
备注：____________________
教师签名：____________________
日期：____________________。