南昌市卫生局关于印发《南昌市医疗机构危重症病例审评实施方案》的通知

南昌市卫生局关于印发《南昌市医疗机构危重症病例
审评实施方案》的通知
文章属性
•【制定机关】南昌市卫生局
•【公布日期】2010.07.28
•【字号】洪卫医妇字[2010]98号
•【施行日期】2010.07.28
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
南昌市卫生局关于印发《南昌市医疗机构危重症病例审评实
施方案》的通知
（洪卫医妇字〔2010〕98号）
各县（区）卫生局、市直市管各医院：
为加强对危重症病例的管理，有效提高危重症患者抢救成功率，我局制定了《南昌市医疗机构危重症病例审评实施方案》，现印发给你们。

请各医疗机构结合实际，在8月10日前完成本单位实施细则的制定，并组织实施。

三级医院至少要在三个临床科室（产科必须开展）开展危重症病例审评，二级医院至少在两个临床科室（产科必须开展）开展危重症病例审评，一级医院至少选择一个临床科室（产科必须开展）开展危重症病例审评。

我局将适时对各有关医疗机构危重症病例审评工作开展情况进行督查，并将此项工作纳入市直医院绩效考评指标。

附件：1.南昌市医疗机构危重症病例审评实施方案
2.危重症病例审评流程
二○一○年七月二十八日附件1：
南昌市医疗机构危重症病例审评实施方案
一、管理目标
应用危重症病例审评的方法，分析危重症病例诊治过程中的成功经验和存在问题，改善服务质量；根据审评结果的反馈信息，完善审评框架和方法；建立和培养院级专家队伍，使危重症审评方法逐步制度化，规范化。

二、审评对象
按照危重症病例定义和标准，从本院收治的所有病例中，筛查危重症病例。

三、审评方法
医院要根据诊疗规范制订各临床科室危重症病例定义和标准，依据标准筛选出危重症病例，并对本院住院病人中危重症病例的医疗服务提供情况，依照审评流程进行调查。

每三个月进行一次审评，每次每临床科室至少进行不同类型的三份典型病例的审评。

四、审评队伍
成立院级审评小组，由医院相关人员组成，包括分管业务副院长、医务科管理人员、护理部主任、麻醉科主任、相关临床科室主任等。

五、结果应用
及时总结每次审评结果，根据发现的问题，制定相应整改措施，抄告相关部门和人员，并对原有制度进行完善和修正。

附件2：
危重症病例审评流程
A、医疗服务基本要素的审评
1、与本次危重症发生相关的就医情况
●当时就医有无延误？
●当时的诊断是否正确？
●是否给予相关处理，为什么？
●给予何种治疗？是否正确？
●治疗是否有延误？
下级医院转诊病人的转诊情况
2、转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）
●转诊指征是否适当？为什么？
●转诊时机是否及时、恰当？为什么？
●是否有转诊记录？转诊记录包括哪些内容？
●在上转的途中，有无医务人员陪同？
●转诊前是否通知上级医院？为什么？
●转诊交通工具是什么？
●如果是急救车，车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？
●转诊路途是否有延误？为什么？
3、入院
●当患者到达医院时，他（她）当时的状况是否符合危重症病例判定标准？
●到达医院后，在医生/护士首诊之前，是否有延误情况？为什么？
4、诊断
（1）入院已发生危重症
●首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？
●对危重症病例的诊断是否正确？如不正确，为什么？
●做诊断的过程中有无延误？为什么？
●是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？
（2）入院后由非危重症病例转变成危重症病例
●由非危重症病例转变成危重症病例的原因有哪些？为什么？
●是否有病情演变的相关分析，为什么？
●做诊断的过程中有无延误？为什么？
（3）相关辅助检查
●是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、X线摄片等）
●是否做了所有必要的辅助检查？为什么？
●是否所做的辅助检查是必须的？为什么？
●做辅助检查和出结果报告时有无延误？为什么？
5、医疗/管理/监测
●治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？
●最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当？为什么？
●其后的处理是否恰当（可能包括外科手术、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？
●所提供的每一个治疗是否与医疗常规一致？不一致的有哪些？为什么？
●是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？
●在病情危重或发生变化时，是否适时评估，调整治疗方案？
●调整治疗方案后的处理是否正确？为什么？
●对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误），
●在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？
●如果需要输血，配血、取血、输血的过程有无延误？为什么？
●医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生
或值班人员之间），为什么？
●在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？
6、护理监测和随后的处理
●对病人所做的监测，医嘱是否充分？（如脉搏、血压、失血量、一般情况等）
●对病人的监测是否符合医疗常规？
●是否按医嘱执行了监测？
●执行监测医嘱是否延误？
7、出院
●出院诊断是否正确？
●出入院诊断是否符合？为什么？
●出院时间是否恰当？为什么？
●出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？
8、病历记录的信息
●病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？
●病历设置的项目是否完整？
●病历记录是否完整？（请列出记录中遗漏的项目）
●是否有各级医师的诊疗意见（包括查房记录、会诊记录、抢救记录等）
9.其他情况
可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。

B、病例评审中其他需审查的项目
1.医务人员
●资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）
●技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作）
●可用性：
①持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）
②临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）
③人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）
④值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院）
⑤值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）
●医务人员的工作态度
●对下级医疗机构人员的督导
●沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）
2、设备
●可用性：
永久性（医疗执业活动中必备的医疗设备、器械）
临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等）
●易获取性（所需物品被锁了拿不到）
●不能使用或损坏。

要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因。

3、药物
●急救药品
在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）
暂时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）
本院没有所需药品，列出不可及时得到的药品，分析其原因。

4、针对此病的医疗常规/治疗指南
●没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；
●有相关医疗常规，但是没有参照执行
●医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容；
5、组织和管理（包括转诊前医院和本院）
●是否采取了应对急诊病人突然增加的措施（如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？
●是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？
●是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？
要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。

●是否请示上级医生，请示时间是否有延误?
●是否启动院内抢救小组，启动是否有无延误？
6、病人及其家庭
●经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）
●拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等）
C、提出解决问题的方法（需改进的具体措施）
评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。

这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。

在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。

在审评结束后应把审评问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次审评会时了解其医疗服务改进情况。

D、总结好的经验（成功经验）
在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持和给他人提
供借鉴经验。