血糖异常高，警惕黎明与黄昏现象

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预防与治疗
·心脑血管病
□武警重庆总队医院内分泌科主任 廖 涌/唐 萍
血糖波动受人体生物钟调控
实际上，健康人一天的血糖水平也有这样
的两个高峰，这种变化受人体生物钟的调控，是机体昼夜节律在血糖调控上的体现。

但健康人的“黎明现象”和“黄昏现象”不会增幅很大，最高值也会保持在正常范围之内。

这种动态平衡的血糖状态叫做血糖稳态。

在血糖稳态的调节当中主要由两种激素起着主导作用：一是众所周知的可以降低血糖的胰岛素（也是人体内唯一可以降血糖的激素）；二是大家不甚了解的升糖激素（如生长激素、甲状腺激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素等），两者互相协调，共同参与调节血糖。

胰岛素作为血糖稳态最主要的调控激素，其分泌具有生物节律，清晨为分泌波峰，夜间为分泌低谷。

与胰岛素产生拮抗作用的各种升糖激素，也具有各自的分泌节律，这种节律甚至可能会影响胰岛素信号，从而导致胰岛素分泌量减少或是发挥拮抗胰岛素的作用。

这些升糖激素的分泌多在黎明时段逐渐增加，从而易升高晨间血糖。

虽说是受到生物钟的调控，但是对于糖尿病患者而言，因胰岛功能的受损，不能产生足够的胰岛素来对抗升糖激素的作用，从而在黎明与黄昏两个时段出现高血糖现象。

血糖异常高，
警惕黎明与黄昏现象
对于部分糖尿病患者来说，如果将自己一天内不同时间点测量的血糖值连成一条线，可能会发现两个明显的高峰。

第一个高峰出现在早上七八点时，这种在黎明时段出现的血糖升高现象被称为“黎明现象”。

第二个高峰则出现在下午四五点钟，这种在黄昏时段出现的血糖升高现象被称为“黄昏现象”。

这两种现象均与体内升糖激素和胰岛素在24小时内的节律性分泌不协调相关。

“黎明现象”要与“苏木杰现象”鉴别
具体讲来，“黎明现象”是指糖尿病患者在夜间血糖控制良好，也无低血糖的情况下，于黎明时分（清晨3∶00-9∶00时）出现的高血糖或胰岛素需求量增加的情况。

无论是1型还是2型糖尿病患者都有可能发生“黎明现象”。

它也是糖尿病临床治疗中的一个重要研究课题。

一般认为，常规胰岛素输入量无变化，清晨血糖比夜间升高5.1～11.2毫摩尔/升以上，或全夜血糖较稳定，但5∶00-9∶00空腹血糖明显升高或清晨胰岛素需求量比夜间增加20％以上，可诊断为“黎明现象”。

糖尿病患者还有一种现象——“苏木杰现象”，也表现为清晨高血糖，它与“黎明现象”的区别在于：一是“苏木杰现象”表现为夜间低血糖、晨间高血糖，简单说就是“先低后高”；而“黎明现象”仅有晨间高血糖。

二是“苏木杰现象”与生物昼夜节律调节无关，主要是由于口服降糖药或胰岛素使用过量而导致夜间低血糖反应后，机体为了自身保护，通过调节机制，使具有升高血糖作用的激素分泌增加，进而导致反跳性高血糖。

“黄昏现象”则类似于黎明现象，是在午
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餐后血糖控制稳定的情况下，于黄昏时候即下午四五点左右出现的高血糖状态。

目前多数学者认为经常出现晚餐前血糖比午餐后2小时血糖高 1.0～2.0毫摩尔/升需要考虑“黄昏现象”。

也有少数患者“黄昏现象”发生时间较晚，即睡前血糖比晚餐后2小时血糖高。

不同高血糖的解决办法
糖尿病患者血糖波动大时，首先需要通
过3～5天的血糖监测来确定是否有低血糖发生。

排除“苏木杰现象”后才能考虑“黎明现象”或“黄昏现象”。

当患者的糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%，“黎明现象”或“黄昏现象”相对可控，一般采取饮食疗法或联合口服降糖药治疗即可控制血糖波动。

如果患者的HbA1c≥7.0 %，“黎明现象”或“黄昏现象”对血糖的影响较大，可首选胰岛素进行血糖控制，能够有效减轻黎明现象或黄昏现象。

血糖波动难以控制者，可加用赛庚啶、生长激素（GH）抑制剂等抑制升糖激素的作用。

“黎明现象”的处理：消除精神紧张，解除思想包袱，理解它的发生机理；不要熬夜，改善睡眠条件，提高睡眠质量；个体化调整饮食结构，可以少量多餐，晚餐增加一些蛋白质类食物的摄入，少吃一些碳水化合物，有助于提高机体夜间胰岛素的分泌量和敏感性；增加晚餐后的体力活动；由专科医生调整降糖药或胰岛素的用量及用法，可使用胰岛素泵或长效基础胰岛素类似物来控制空腹高血糖，也可在此基础上选用可降低升糖激素水平的药物，比如赛庚啶等；加强血
糖监测，条件允许的患者应积极开展动态血糖监测，以查明原因对症处理。

“黄昏现象”的处理：调整午餐时间，控制碳水化合物的摄入，将午餐分次吃，避免一次性进食导致血糖上升过快、过高；增加午餐后的运动量，有条件者可选择中等强度的运动方式，从而增加肌肉等外周组织对葡萄糖的利用消耗；在医生指导下调整胰岛素的使用剂型，1型糖尿病患者发生“黄昏现象”较多，可以选择胰岛素泵或长效胰岛素类似物保证稳定的基础胰岛素水平；可在常规治疗基础上，于午餐前加用降低升糖激素水平的药物赛庚啶，以抑制生长激素分泌，减弱“黄昏现象”；中午睡眠不好也可引起“黄昏现象”，应注意调整睡眠，避免情绪紧张。

“苏木杰现象”的处理：晚餐时蛋白质的摄入量要多于碳水化合物；睡前维持稍高水平的血糖，必要时可在睡前1～2小时适当进食；减少晚餐前胰岛素或其他药物剂量，避免夜间低血糖的发生；1型糖尿病患者如果反复出现夜间低血糖，可选择胰岛素泵进行降糖治疗。

“资深”糖友都知道，稳定的血糖是延缓和控制糖尿病并发症的关键，也是提高生活质量的重要保障。

因此，如何早期正确认识和治疗异常高血糖现象，是每一个糖尿病患者均需了解的内容。

当你怀疑自己出现了突兀的“黎明现象”与“黄昏现象”时，千万不要掉以轻心，也不要对控糖路上的付出感到失望与灰心，应该在发现后的第一时间与内分泌专科医生探讨分析，解决问
题，还自己一个平静美好的日出与日落。

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“苏木杰现象”和“黎明现象”的鉴别
尽管“苏木杰现象”和“黎明现象”在临床上都表现为早晨空腹血糖升高，但两者的病因不同，处理也就迥异，故需仔细鉴别。

鉴别方法：糖尿病患者可从夜间0点开始，每隔2小时测1次血糖，直至早晨；亦可在半夜3点时测1次血糖，相对较易执行。

如果在黎明前后发现有低血糖（＜3.3毫摩尔/升），同时早餐前空腹血糖＞8毫摩尔/升，即“先低后高”，则为“苏木杰现象”；若凌晨3点时血糖＞6.1毫摩尔/升，同时早餐前空腹血糖＞8毫摩尔/升，即“高后再高”，就可断定为“黎明现象”。

若为前者，则应减少晚餐前或睡前胰岛素剂量；若为后者，则要适当加大胰岛素剂量，且要使其作用维持到黎明前后。

具体应咨询专科医生，患者绝不可擅自调整用药。

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