精神科病区护理交班记录书写模板

精神科病区护理交班记录书写模板
一、入院:
患者于(时间看体温单)由家属陪同步入病区，入室意识清，衣着整，貌龄相符。

入院护理常规检查测 T:36.7℃，P:80次/分，R：20次/分， BP:120/65 mmHg ，体重:55 kg,身高:168m。

据家人介绍:患者精神病史5年，主要表现为(看医生的住院病历的主诉)，致家人难以管理，故将其第3次送入我院治疗。

入室后在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理。

与之交谈时对问话不予回答。

于(时间看医嘱)遵医嘱给予防冲动(五防)分值为A分(写相应的护理措施)午餐进饭菜三两。

午休未眠。

二、正常出院：
患者因(看医生的住院病历的主诉，不需要写多少年)而入住我院治疗，经(写病人所服的精神科药)等抗精神病药物治疗(看体温单)天，现患者病情好转，今患者家属要求出院，经医师同意，于(时间看医嘱)遵医嘱为其办理出院手续，并带配药物:利培酮口腔崩解片1mg，28片、碳酸锂缓释片0.3g，28片、利可君片20mg，42片、劳拉西泮片1mg，14片，(有药就写看医嘱)嘱其家属妥善保管药物，按时按量给其服用，定期门诊复查，疾病复发及时就诊。

患者后在家人陪同下步行离开病室。

病人出院看是否正常出院，如因为出去看病而出院，请看医生的医患沟通。

三、入院医保到账：
患者因医保到账，于(时间看体温单)遵医嘱给予重新办理入院手续，为其测得T:36.7℃，P:80次/分，R：20次/分， BP:120/65 mmHg ，体重:55 kg,身高:168m。

入室后在室内坐于一处，能服从病区管理，个人生活需督促料理。

与病友间无交往，与之交谈时问:“有没有发气啊?”答:“没有发脾气。

又问:“那以前为什么不吃药啊?”答：“我没病，当然不用吃药。

”午餐进食饭菜二两，午休1 小时。

四、出院医保到账：
患者今因医保结算，于14:40遵医嘱为其办理出入院手续。

患者防跌倒，分值为A分(此分值看护士的护理评估单)已将其安置于工作人员视线范围内，床头标识防跌倒，睡觉时加床栏，患者入厕与活动有工作人员陪同。

五、小夜常规：
接班时见患者在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理。

与之交谈时问:“有没有发气啊?”答:“没有发脾气。

”晚按指定床位休息，于21:00 入睡。

六、大夜常规：
患者睡至 05:00醒来，晨起后在室内自由活动，时自语，能
服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理。

与之交谈时问问“有没有发气啊?”答:“没有发脾气。

”早餐进稀饭三两，包子一只。

夜间睡眠为8小时。

(入院未满24小时写夜间睡眠，但体温单还是统计24 小时睡眠，体温单、护理记录单、睡眠单一致。

七、周记录：
1、患者在室内自由活动，时自语，病友间无交往，能服从病区管理，个人生活督促料理，与之交谈时诉，问:“有没有发气啊?”答:“没有发脾气。

”近期饮食解餐进3-4两，大小便正常，血压范围为92-138/60-86mmHg，本周服:60-70次/分，血糖为
7.0-11.4mmol/L。

本周睡眠时间为9--10小时/天。

患者防跌倒评分值为6分，已将其安置在工作人员视线范围内，床头放防跌倒标识，穿防滑拖鞋，保持地面清洁干燥，患者如厕有工作人员陪同。

本周未发现跌倒行为。

本周健康宣教内容为:疾病复发的征兆。

患者部分理解。

2、患者一周以来在室内自由活动，行动缓慢，能服从病区管理。

时自语，病友间无交往，个人生活督促料理，常独处，偶尔看电视，与之交谈时，简答回答，讲活时表情平淡。

目前饮食好，睡眠时间每日为8-9小时，大小便正常，药物治疗无不适主诉。

本周健康宣教内容为:疾病复发的征兆。

患者部分理解。

3、周记录要把病人的治疗如:血压、血糖、脉搏等都要写到
病历里，有五防的都要写进去，分值，如:本周遵医嘱给予防冲动，冲动风险评估3分，接触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求。

本班未发生冲动行为。

八、约束：
患者于【在医嘱时间减去5-10 分钟)突然情绪激动，大吵大闹，欲打工作人员，给予制止不能听从，态度凶狠，立即汇报医生，于(时间看医嘱)遵医嘱给予四肢约束于床(3根约束带），时大声叫喊，个人生活需代为料理。

与之交谈时对问话胡乱回答。

午餐喂食饭菜三两。

本班已定时巡视约束部位，协助小便一次，喂饮温开水200ml，现约束未解除，约束处皮肤完好无破损、臀部无红肿、无破溃。

午休未眠。

约束巡视记录单要与现实相对应，什么时候巡视什么时间写，要真实。

九、腹泻：
患者于(在医嘱时间减去5-10分钟)诉:“护士，我拉肚子了。

”问:“拉几次了。

"答:“3次了。

"立即为其测得T:36,2℃，P:68次/分，BP:120/68mmhg，R:20次/分，督促饮温开水400ml。

汇报医生，于(时间看医)遵医嘱给予蒙石散6g口服，未见不良反应。

本班共腹泻四次，为黄色稀水样便共 300ml。

十、鼻饲交班：
接班时见患者在室内坐于一处。

低头不语，少动，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理。

与之交谈时对问话不予理睬。

午餐拒进，给予多次劝食、喂食无效，汇报医生，于(时间看医嘱)医给予鼻饲牛奶250ml。

未见不良反应。

午休未眠。

十一、拒食拒服药：
患者在室内坐于一处，不语少动，病友间无交往，个人生活需督促料理。

与之交谈时对问话不予回答。

晚间药物拒服，多次劝服喂服均无效，汇报医生，嘱多观察。

十二、五防的防范措施:
1、防藏药于8:00遵医嘱给予防藏药，应密切观察病人服药情况，药物看服下肚，服药后检查患者口腔及双手，将患者安置在工作人员视线内半小时。

做好交接班。

2、防消极于9:00遵医嘱给予防消极,分值为A分,将患者安置在工作人员视线范围内活动，了解其思想动态及心理活动，做好心理护理。

保证能遵医嘱服药，防止藏药，加强危险品的搜查，与病人建立良好的护患关系。

鼓励其表达不良的心情。

3、防跌倒于9:00遵医嘱防跌倒，此患者跌倒风险评分为6分，穿合适的衣裤、鞋，起床则动作宜慢，起床前先坐片刻，避免突然更换体位，拖地时避免不必要的走动，已将其安置于工作人员的视线范围内，床头标识防跌倒。

4、防冲动于9:00遵医嘱给予防冲动，冲动风险评估分，接
触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求。

5、防出走于9:00遵医嘱给予防出走，分值为1分，将病人置于工作人员的视野范围内，做好患者的心理护理，加强钥匙及门窗的管理，了解心理反应及出走企图，及时发现，随时防范。

外出检查要做好评估，同时做好交接班。

6、防噎食于9:00遵医嘱给予防噎食，分值为X分，进食过程中专人看护，观察进食况，做好病人及家属的宣教工作，防止家属将蛋糕、红薯、鸡蛋等物品带给病人，以免病人发生噎食。

精神分裂症的病人表现:时自语、傻笑。

抑郁症的病人表现:少语少动。

病友间无交往。

躁狂的病人表现:兴奋话多，病友间交往主动。

写病人表现请看清楚病人的诊断。

问病人的问题不可以千篇一律，要问病人，与病人沟通，与写护理记录原因相符。