右美托咪定对体外循环下行二尖瓣置换术患者的心肌保护作用

［摘要］　目的　观察右美托咪定（ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ，ＤＥＸ）对二尖瓣置换术患者心肌的保护作用。

方法　入选的４８例患者随机分为两组：ＤＥＸ组（Ｄ组，２５例）和生理盐水组（Ｃ组，２３例）。

Ｄ组给予ＤＥＸ负荷量（０．５μｇ／ｋｇ，１０ｍｉｎ泵注），泵注结束后开始麻醉诱导，并以０．５μｇ／（ｋｇ·ｈ）ＤＥＸ维持至手术结束；Ｃ组相同的方法泵注等容量的生理盐水。

两组分别在麻醉诱导前（Ｔ０）、麻醉诱导后切皮前（Ｔ１）、体外循环开始时（Ｔ２）、体外循环结束时（Ｔ３）、停机后６ｈ（Ｔ４）５个时间点记录心率（ＨＲ）、平均动脉压（ＭＡＰ）。

在Ｔ１、Ｔ３、Ｔ４、停机后１２ｈ（Ｔ５）、停机后２４ｈ（Ｔ６）５个时间点采集血样测定血清肌钙蛋白Ｉ（ｃＴｎＩ）和缺血修饰白蛋白（ＩＭＡ）。

观察并记录两组患者手术时间、体外循环时间、主动脉阻闭时间、术后住院时间、心脏自动复跳率等临床指标。

结果　Ｄ组在Ｔ１、Ｔ２时ＭＡＰ明显高于Ｃ组（P＜０．０５）。

Ｄ组在Ｔ１、Ｔ２时ＨＲ明显低于Ｃ组（P＜０．０５）。

Ｄ组在Ｔ３、Ｔ４、Ｔ５、Ｔ６时ｃＴｎＩ水平均明显低于Ｃ组（P＜０．０５）。

Ｄ组ＩＭＡ在Ｔ３、Ｔ４时明显低于Ｃ组（P＜０畅０５）。

Ｄ组自动复跳率明显高于Ｃ组（P＜０．０５）。

结论　ＤＥＸ能够稳定血流动力学，减轻二尖瓣置换术患者围术期心肌损伤，对心肌具有一定保护作用。

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［收稿日期：２０１４－０１－１４］［本文编辑：陈娜］
［关键词］　右美托咪定；　体外循环；　二尖瓣置换术；　心肌保护
ｄｏｉ：１０畅３９６９／ｊ畅ｉｓｓｎ畅１００２－１９４９畅２０１４畅１２畅００９
Myocardial protective effect of dexmedetomidine on cardiopulmonary bypass in patients with mitral valve replacement　JIN Li－min，ZHANG Yan－bing，LI Jian．Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou２１５０００，China
［Abstract］　Objective　Ｔｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｆｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ（ＤＥＸ）ｏｎｍｙｏｃａｒｄｉｕｍｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Methods　Ｔｈｅｓｅｌｅｃｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓ：ｇｒｏｕｐＤＥＸ（ｇｒｏｕｐＤ，２５ｃａｓｅｓ）ａｎｄｓａｌｉｎｅｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐＣ，２３ｃａｓｅｓ）．ＤｇｒｏｕｐｗａｓｇｉｖｅｎＤＥＸｌｏａｄ（０．５ｇ／ｋｇ，ｌ０ｍｉｎｉｎｊｅｃｔｉｏｎｐｕｍｐ），ｓｔａｒｔｉｎｄｕｃｔｉｏｎｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａａｆｔｅｒｐｕｍｐ，ａｎｄ０．５ｇ／（ｋｇ·ｈ）ＤＥＸｕｎｔｉｌｔｈｅｅｎｄｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ＧｒｏｕｐＣｕｓｅｄｓａｌｉｎｅｔｈｅｓａｍｅｗａｙｐｕｍｐｉｎｇｃａｐａｃｉｔｙ．Ｈｅａｒｔｒａｔｅ（ＨＲ），ｍｅａｎａｒｔｅｒｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＭＡＰ）ｏｆｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄａｔ５ｔｉｍｅｐｏｉｎｔｓ：ｂｅｆｏｒｅｉｎｄｕｃｔｉｏｎｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａ（Ｔ０），ａｆｔｅｒｉｎｄｕｃｔｉｏｎｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｂｅｆｏｒｅｓｋｉｎｉｎｃｉｓｉｏｎ（Ｔ１），ｔｈｅｂｅｇｉｎｎｉｎｇｏｆｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ（Ｔ２），ａｔｔｈｅｅｎｄｏｆＣＰＢ（Ｔ３），６ｈａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｔ４）．ＢｌｏｏｄｓａｍｐｌｅｓｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄｆｏｒｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｓｅｒｕｍｔｒｏｐｏｎｉｎＩ（ｃＴｎＩ）ａｎｄｉｓｃｈｅｍｉａｍｏｄｉｆｉｅｄａｌｂｕｍｉｎ（ＩＭＡ）ｉｎｔｈｅＴ１，Ｔ３，Ｔ４，１２ｈａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｔ５），２４ｈａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｔ６）５ｔｉｍｅｐｏｉｎｔｓ．Ｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓｔｉｍｅ，ａｏｒｔｉｃｂｌｏｃｋｉｎｇｔｉｍｅ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ａｕｔｏｍａｔｉｃｒｅｂｅａｔｉｎｇｒａｔｅａｎｄｏｔｈｅｒｃｌｉｎｉｃａｌｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅａｌｓｏｒｅｃｏｒｄｅｄ．Results　ＭＡＰｉｎｇｒｏｕｐＤｂｅｆｏｒｅｓｋｉｎｉｎｃｉｓｉｏｎ（Ｔ１），ｔｈｅｂｅｇｉｎｎｉｎｇｏｆｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ（Ｔ２）ｗｈｉｌｅｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｇｒｏｕｐＣ，ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（P＜０畅０５）．ＨＲｉｎｇｒｏｕｐＤｂｅｆｏｒｅｓｋｉｎｉｎｃｉｓｉｏｎ（Ｔ１），ｔｈｅｂｅｇｉｎｎｉｎｇｏｆｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ（Ｔ２）ｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎＣｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（P＜０．０５）．ＴｈｅｃＴｎＩｌｅｖｅｌｓｏｆＤｇｒｏｕｐａｔｔｈｅｅｎｄｏｆＣＰＢ（Ｔ３），６ｈａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｔ４），１２ｈ（Ｔ５），２４ｈ（Ｔ６）ｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎＣｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（P＜０．０５）．ＩＭＡｏｆｇｒｏｕｐＤａｔｔｈｅｅｎｄｏｆＣＰＢ（Ｔ３），６ｈａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｔ４）ｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎＣｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（P＜０．０５）．ＡｕｔｏｍａｔｉｃｒｅｂｅａｔｉｎｇｒａｔｅｉｎＤｇｒｏｕｐｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆＣｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（P＜０．０５）．Conclusion　Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｃａｎｓｔａｂｉｌｉｚｅｔｈｅｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ，ｒｅｄｕｃｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｊｕｒｙｄｕｒｉｎｇｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ，ｈａｓｃｅｒｔａｉｎｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌ．［Key words］　Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ；　Ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ；　Ｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ；
Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ
体外循环是心脏外科手术中一种重要的技术手段，近年来随着该技术的不断应用和发展，心脏手术的病死率逐步下降，但术后患者心、肺功能障碍等并发症的出现也一直是困扰医务工作者的难题［１］。

二尖瓣膜置换术是当前心脏外科手术中常见的类型，术中患者行主动脉阻断而引起心肌的缺血－再灌注损伤，从而造成术后心功能的短暂抑制。

右美托咪定（ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ，ＤＥＸ）是一种新型的高度选择性α２肾上腺素受体激动剂，有研究显示，ＤＥＸ在心脏手术中应用可增加血流动力学的稳定性，从而起到心肌保护的作用［２］。

本研究观察ＤＥＸ对行二尖瓣置换术患者围术期血流动力学及心肌损伤的影响，为ＤＥＸ的临床应用提供依据。

1　资料与方法
1．1　一般资料　选择２０１１－０１～２０１４－０６我院治疗的单纯性二尖瓣病变行二尖瓣置换术的４８例患
者，其中男２８例，女２０例；年龄３８～６５岁，平均年
龄（４６．４±１０．７）岁；体质量４６～７５ｋｇ，平均体质
量（５７．５±８．７）ｋｇ；左室射血分数（ＬＶＥＦ）＞４５％；ＡＳＡ分级Ⅱ级或Ⅲ级。

排除标准：①急性心肌梗死或心绞痛；②既往行冠状动脉手术或瓣膜置换术；③
既往麻醉药物过敏史；④肺动脉重度高压；⑤肝、肾
等脏器功能明显异常；⑥妊娠或哺乳期；⑦研究人员
认为不适宜参加本研究。

1．2　治疗方法　入选患者随机分为两组：ＤＥＸ组
（Ｄ组，２５例）和生理盐水组（Ｃ组，２３例）。

常规五
导联心电监测、无创血压、脉搏氧饱和度；行桡动脉穿刺置管测动脉压，同时连接连续心排量监测系统；行右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（ＣＶＰ）。

常规诱导，采用舒芬太尼［０．５～１．５μｇ／（ｋｇ·ｈ）］、维库溴铵［０．０８ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）］、丙泊酚［２～４ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）］泵注维持，同时间断吸入１％～２％七氟烷维持麻醉，根据手术刺激、血流动力学变化情况和
ＢＩＳ值（４０～６０）调整麻醉药物的用量。

Ｄ组给予ＤＥＸ（批号：１０６１０３４）负荷量（０．５μｇ／ｋｇ，１０ｍｉｎ泵注），泵注结束后开始麻醉诱导，并以０．５μｇ／（ｋｇ·ｈ）ＤＥＸ维持至手术结束，Ｃ组相同的方法泵注等容量的生理盐水。

采用ＳＴＯＣＫＥＲＴ－Ⅲ心肺机和泰尔茂Ｃａｐｉｏｘ－ｌ８型膜式氧合器行体外循环。

1．3　观察指标　血流动力学指标的测定：两组分别在麻醉诱导前（Ｔ０）、麻醉诱导后切皮前（Ｔ１）、体外循环开始时（Ｔ２）、体外循环结束时（Ｔ３）、停机后６ｈ（Ｔ４）５个时间点记录心率（ＨＲ）、平均动脉压（ＭＡＰ）。

在Ｔ１、Ｔ３、Ｔ４、停机后１２ｈ（Ｔ５）、停机后２４ｈ（Ｔ６）５个时间点采集所有患者的血样，采用免疫分析的方法测定血清肌钙蛋白Ｉ（ｃＴｎＩ），ＡＣＢ法测定缺血修饰白蛋白（ＩＭＡ）。

观察并记录两组患者手术时间、体外循环时间、主动脉阻闭时间、术后住院时间、心脏自动复跳率等临床指标。

1．4　统计学处理　应用统计软件ＳＰＳＳ１７．０对数据统计分析，计量资料采用均数±标准差（珋x±s）表示，组间比较用t检验；计数资料比较采用χ２检验。

P＜０．０５为差异有统计学意义。

2　结果
2．1　一般资料比较　两组患者性别、年龄、体质量、ＬＶＥＦ、ＡＳＡ分级等一般资料比较差异无统计学意义（P＞０．０５）。

见表１。

表１　两组患者的一般资料比较
项目Ｃ组（２３例）Ｄ组（２５例）
性别（n）１４／９１４／１１年龄（珋x±s，岁）４６．２±９．６４６．７±１１．３
体质量（珋x±s，ｋｇ）５７．３±８．４５７．７±９．１ＬＶＥＦ（珋x±s，％）５８．３±８．８５７．４±８．２
ＡＳＡ分级２．３１±０．４２．４±０．６2．2　两组患者各时点血流动力学指标变化　两组患者在Ｔ０时ＭＡＰ与ＨＲ比较差异无统计学意义（P＞０畅０５）。

手术开始后两组ＭＡＰ均明显下降，Ｄ组在Ｔ１、Ｔ２时明显高于Ｃ组（P＜０畅０５）。

手术开始后Ｄ组患者ＨＲ明显下降，Ｄ组在Ｔ１、Ｔ２时明显低于Ｃ组（P＜０畅０５）。

见表２。

2．3　两组患者各时点ｃＴｎＩ与ＩＭＡ水平变化　两组患者手术切皮前ｃＴｎＩ水平均低于检出值，两组ｃＴｎＩ水平在体外循环开始后均逐渐升高，在Ｔ３、Ｔ４、Ｔ５、Ｔ６时Ｄ组ｃＴｎＩ水平均明显低于Ｃ组（P＜０．０５）。

两组患者手术切皮前ＩＭＡ比较差异无统计学意义（P＞０．０５），Ｄ组ＩＭＡ在Ｔ３、Ｔ４时明显低于Ｃ组（P＜０．０５）。

见表３。

2．4　两组患者临床观察指标　Ｄ组心脏自动复跳率明显高于Ｃ组（P＜０畅０５）。

两组患者的手术时间、体外循环时间、主动脉阻闭时间、术后住院时间比较差异均无统计学意义（P＞０．０５）。

两组患者均未见心肌梗死、死亡等严重并发症发生。

见表４。

表４　两组患者临床观察指标比较（珋x±s）
组别
手术时间
（ｍｉｎ）
体外循环
时间（ｍｉｎ）
主动脉阻闭
时间（ｍｉｎ）
术后住院
时间（ｄ）
自动复跳率
（n，％）Ｄ组１８３．４±３２．４８３．７±１５．４５８．２±１３．５２．５±０．２（２２／２５，８８．０）倡Ｃ组１８１．３±３０．７８２．１±１２．１５７．４±１１．９２．６±０．３（１４／２３，６０．９） 与Ｃ组比较：倡P＜０．０５
表２　两组患者各时点血流动力学指标比较（珋x±s）
指标组别Ｔ０Ｔ１Ｔ２Ｔ３Ｔ４
ＭＡＰ（ｍｍＨｇ）Ｄ组８１．４±９．２７２．４±８．５倡７０．３±７．３倡７７．１±９．６７９．１±１０．１Ｃ组８３．６±９．８６７．６±７．７　６３．５±８．６　７４．０±８．８７７．４±９．６ＨＲ（次／ｍｉｎ）Ｄ组８６．２±１３．２６８．５±７．６倡７２．８±１０．５倡７４．１±１１．２７８．３±９．４Ｃ组８５．６±１１．３８２．３±１１．１　８０．６±１２．６　７９．６±１２．８７７．９±９．５ 与Ｃ组比较：倡P＜０．０５
表３　两组患者各时点ｃＴｎＩ、ＩＭＡ浓度的比较（珋x±s）
指标组别Ｔ１Ｔ３Ｔ４Ｔ５Ｔ６
ｃＴｎＩ（ｎｇ／ｍＬ）Ｄ组００．８１±０．２１倡１．３２±０．２２倡１．５６±０．３１倡１．８７±０．３３倡Ｃ组０１．１±０．３２　１．５６±０．３１　１．９２±０．２６　２．２０±０．３５　ＩＭＡ（Ｕ／ｍＬ）Ｄ组７４．２±７．５７７．３±８．１倡７５．２±８．８倡７３．２±６．６　７４．４±７．５　Ｃ组７２．３±７．８８５．２±１１．４　８２．８±１１．９　７５．５±８．８　７４．３±８．２ 与Ｃ组比较：倡P＜０．０５
3　讨论
体外循环期间机体不同程度的缺血－再灌注损伤及引发的一系列炎症反应是导致患者术后出现器官功能障碍的主要原因［３］。

α２肾上腺素受体激动剂能够降低心脏手术患者的术后死亡率及心肌梗死发生率，并能减少心脏手术中的局部缺血［４］。

ＤＥＸ作为高选择性α２肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感及稳定血流动力学的临床特点，其选择性是同类药品可乐定的８倍，且能避免激动α１受体所带来的不良影响［５］。

近年来多项临床和基础研究证实，ＤＥＸ具有减轻炎症反应的作用，通过激活抗凋亡信号通路而产生细胞保护的效应，进而对心、肾、肺等器官的缺血缺氧性损伤起到保护作用［６］。

本研究通过测定二尖瓣置换手术患者围手术期血流动力学指标和心肌损伤生化指标来进一步探讨
ＤＥＸ对心肌的保护作用。

本研究结果显示，手术开始后两组患者ＭＡＰ明显降低，ＤＥＸ组在Ｔ１、Ｔ２时明显高于生理盐水组，ＤＥＸ在术中更能够有效地维持外周阻力。

手术开始后ＤＥＸ组患者ＨＲ明显下降，与生理盐水组比较，ＤＥＸ组在Ｔ１、Ｔ２时明显降低。

研究表明，ＤＥＸ能够使心率减慢，一定程度的心率减慢能够增加心肌氧供、减少心肌氧耗，使心肌三磷酸腺苷的储备增加，有利于心脏复跳。

本研究结果也显示，ＤＥＸ组自动复跳率明显高于生理盐水组。

顾国华等［７］认为，麻醉前及麻醉中应用ＤＥＸ能够明显减少麻醉药物的使用剂量，使术中血流动力学更平稳，明显减轻患者围手术期的心肌损伤，对心肌起到保护作用。

ｃＴｎＩ是唯一一种存在于心肌中的收缩蛋白，参与构成了心肌肌原纤维细肌丝的肌钙蛋白的重要亚单位，更能灵敏、特异性地反映心肌损伤［８］。

当心肌组织受到损伤时，肌浆池中及肌纤维裂解产生大量的ｃＴｎＩ释放入血，血清中ｃＴｎＩ水平升高早、升幅大、窗口期长，因此被认为是当前诊断心肌损伤的金标准［９］。

ＩＭＡ是近年来发现的作为早期诊断心肌缺血的生化标志物，心肌缺血后数分钟即可升高，３～６ｈ达峰值，６ｈ后逐渐回落。

本研究结果显示，ＤＥＸ组在Ｔ３、Ｔ４、Ｔ５、Ｔ６时ｃＴｎＩ水平升高程度均明显低于生理盐水组；ＤＥＸ组患者在Ｔ３、Ｔ４时ＩＭＡ水平升高程度明显低于生理盐水组。

表明ＤＥＸ处理可以降低心肌缺血－再灌注损伤导致的ｃＴｎＩ、ＩＭＡ释放，减少心肌损伤，具有心肌保护作用。

张加强等［１０］选择风湿性心脏病患者择期全麻下行二尖瓣置换术，观察组麻醉诱导后静注０．５μｇ／ｋｇＤＥＸ，然后持续静脉泵入０．５μｇ／（ｋｇ·ｈ）至术毕，对照组静注生理盐水，术中观察ＭＡＰ、ＨＲ及及心肌损伤标志物（心型脂肪酸结合蛋白、肌酸激酶、ｃＴｎＩ），结果表明ＤＥＸ可维持体外循环前血压稳定，减轻心肌损伤，其与本研究结果基本一致。

综上所述，麻醉诱导后给予０．５μｇ／（ｋｇ·ｈ）ＤＥＸ持续静脉输注至术毕，能够稳定血流动力学，减轻二尖瓣置换术患者围术期心肌损伤，对心肌具有一定保护作用。

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［收稿日期：２０１４－０８－０５］［本文编辑：陈娜］。