静脉治疗工具的选择

渗透压对静脉的影响
渗透压是指溶液具有的吸收和保留水分子的能力，其大小与溶液中所含溶质的分子量半 径等特性无关，通常渗透压以（m0sm/L）为单位。 渗透压越高，静脉刺激越大
○ 高度危险 >600mOsm/L ○ 中度危险 400-600mOsm/L ○ 低度危险 <400mOsm/L
药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值。 研究证明： 渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎。
外周静脉输液工具
头皮钢针 套管针 中线导管
中心静脉输液工具
经外周穿刺的中心静脉导管 急性期使用CVC 隧道型CVC 完全植入型输液港（经由胸部或
手臂埋植）
外周输液工具---头皮钢针
只用于血管细的患者单次采集血标本 根据治疗目的、时间、潜在并发症和操作者个人的
经验，谨慎选 用头皮钢针给予短期（＜4h）的静脉输液治疗 化学性和机械性静脉炎的增加：头皮钢针会增加静 脉输液液体渗 透到皮下组织的概率 避免使用下肢血管进行穿刺
输液风险
护理差错的构成比：静脉输液途 径占总发生率的54.9% 这是发生在我们周围的事件！
多巴胺液渗出引起肌肉损伤
阿奇霉素渗出
事故、纠纷 损害病人的生命权与健康权
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《中华人民共和国民法通则》第98条规定： ---“公民享有生命健康权” ---护士在执业过程中，必须依法尊重病
人的生命健康权 ---护理安全是护理工作的重心 ---安全保证了病人的生命与健康，安全
美国巴德公司上市第一支2F的 硅胶材质的PICC。 80年代末PICC被广泛用于各种 疾病的患者。
侧壁式出液的输液港 （三向瓣膜式输液港）
正确的输液工具意味着成功的开始
01
合理选择工 具类型
02
穿刺导管材 料的选择
03
穿刺导管型 号的选择
04
风险管理 (穿刺并发 症)
第二节
静脉输液工具种类
须有可穿刺的静脉 偶尔发生一过性机械性静脉炎 维护问题
关于末端位置的规定： 导管自外周静脉穿刺,末端停留于上腔静脉 置入后需要摄胸片确认导管位置
PICC
适应症
外周血管条件差；五天以上的静脉治疗；刺激性药物，如化 疗；高渗性或粘稠性液体：如TPN；需反复输血或血制品或 反复采血；输液泵或压力输液；儿童输液。
154 - 155 mmol/L
5%葡萄糖
250 - 253 mmol/L
0.9 生理盐水
308 - 310 mmol/L
利用渗透压最低的溶液稀释药物以降低静脉炎， 药物外渗和血栓形成的危险。
药物pH值对静脉的影响
超过正常范围(低于4.5或高于9.0)的药物均会损伤静脉内膜
pH<4.1 在无充分血流下造成明显静脉内膜组织改变 pH6.0- 8.0 内膜刺激小 pH> 8.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性
静脉输液工具的种类
外周输液工具---套管针
优点
费用---价格低廉 方便---操作步骤
已被广泛接受 通常为护士操作
缺点
不能超过96小时 堵塞率、脱出率高 静脉炎发生率高 药物可能过分刺激
外周血管
外周输液工具---套管针固定
1个中心 ：穿刺点 5个基本点：贴膜封闭隔离塞、延长管 U 型
经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）
型号规格：
○ 三向瓣膜式：单腔（3F、4F）双腔 (5F、6F) ○ 末端开口式：单腔（2F/3F/4F/5F）双腔（5F/6F）三腔（5F/6F） ○ 耐高压注射型PICC（power）
插管操作简单可床旁操作 中长期导管 5天-1年 插管操作的并发症少、安全 与其他器材相比，感染率发生率较低
静脉治疗工具的选择
01 静脉输液背景
目录
CONTENTS
02 静脉输液工具种类
03 静脉治疗新概念
04 静脉治疗工具的选择
第一节
静脉输液背景
静脉输液治疗发展史
William Harvey 提出关于血液循环的理论，是医学史上最早涉及 静脉 输液治疗方面最早的文献记载资料，可称为现代静脉治疗的鼻 祖。
美国建立第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉输液仅用于 少数病人，使用非一次性物品。
美国成立INS（静脉输液护理学会）。 静脉输液学会在北京成立。
目前国内静脉给药状况
远远超过国际水平：2.5 ～3.3瓶/人
没有统一的输液实践 标准----护士操作无章 可循
没有输液专职护士资格 认证体系----新护士踏 入临床就直接为病人实 施静脉治疗
感染控制:先进输液工 具知识掌握不够----静 脉输液相关并发症发生 率高
不了解血管和药物特点, 选择错误输入途径---长期输液的血管保护不 周;药物外渗且处理不当
法律意识淡漠,自我保 护能力较低----承担着 不必要的法律风险
输液理念,技术落后---医护人员职业防护未受 重视;先进的静脉输液 工具推广应用缓慢
细胞外液不同渗透压下的细胞状态
低渗
等渗
高渗
常见药物的渗透压
正常 280-320mmol/L
甘露醇
1098
TPN
700-1400
3%Nacl
1030
50%GS
2526
VCR
610
5-Fu
650
0.9%Nacl
308
临床常用稀释 液的影响 生理盐水
患者家属
文化程度、对 患者的支持度、
对导管维护存 在较大的影响
病人的评估是 十分严格而且 至关重要。
选择使用静脉输液工具
01
全面评估 选定器材
02
获得医嘱
03
专职人员 留置器材
04
病例管理
第四节
静脉治疗工具选择
选择工具三 方面的标准
病人因 素
血管条件 、生活质量、 病人自己 的意愿、 病情允许、职业。
静脉治疗护理标准（INS）推荐：应于72小时内为病人更换常规的外周静脉导管，不能超过96 小时
外周中期静脉输液工具—中线导管
单腔或双腔----从儿童规格到成人规格 自外周静脉穿刺置入，末端到达上
臂的近端 用于中期治疗：2-4周 外周静脉器材 硅胶或聚氨酯材质 末端开口或封闭（三向瓣膜式）
0.4%导管感染率
0.2%导管感染率
护士操作
医生操作
经外周静脉（贵要、肘正中、 经颈内、锁骨下静脉、贵要
头静脉）置管
静脉置管
体外带管
完全置入皮下
置管数月-1年
最长可达三十年
维护每周1-2次
维护每月一次
不可测中心静脉压
不可测中心静脉压
置管侧的肢体活动受限
不影响日常生活，可淋浴
适宜中、长期输液、化疗病 适宜化疗病人、长期输液
2月
自颈内静 脉、锁骨 下静脉或 股静脉穿 刺
3月
导管末端 最佳停留 于上腔静 脉
4月
单硅胶或 聚氨酯材 质的导管
5月
6月
单腔或双 腔，从儿 童到成人 规格都有
急性期治 疗---短期 治疗
短期治疗：＜30天 INS指南规定：7-10天
优点
适用于所有类型的静脉治疗 可用于监测中心静脉压 规格型号全 低值器材
不会发生漏液 蝶翼针可连续使用7天，全年输液可穿刺
○ 365/7天=52.1次 ○ 2000/52=38.5年 ○ 1000/52=19.2年
放置位置
注射座留置胸部或上臂 导管末端到达上腔静脉 导管可以是末端开口式或三向
瓣膜式 单腔或双腔，儿童到成人规格 硅胶或聚氨酯材质的导管
优点
（头皮钢针或套管针）
接诊病人
使用传统外周 静脉治疗
NO.1
NO.2
NO.3
NO.4
不做关于病人 及血管通道器 材的评估
频繁更换外周 静脉治疗器材
外周静脉损伤，
被迫使用急性
期cvc NO.5
治疗恶果
外周静脉损伤：静脉炎、化疗药物渗漏导致周围组织炎症、坏死等严重并发症。 频繁更换血管通道器材，既增加病人痛苦又加重经济负担。 可能丧失外周静脉穿刺机会 给药可能被延误 治疗可能被中断 需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗
第三节
静脉治疗新概念
被动静脉治疗
在静脉治疗时完成任务性质的、习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确性的评估，病人从使用 外周通路器材开始静脉治疗，结果引发并发症，最终丧失外周穿刺机会，影响治疗效果。 被动（传统）静脉治疗观念 静脉选择:由远到近、由细到粗 穿刺部位考虑不多：下肢、关节 器材选择：主要由病人或家属选择
器材因 素
考虑最小及潜在并发症、价格、 维护。
治疗因 素
药物的特性、治疗的时间。
四个方面
药物化学 特性
渗透压
PH值
输注时间
药物化学特性
化疗药物对血管刺激性大，可 导致化学性静脉炎和静脉周围炎 药物外泄，造成组织损伤坏死
直接毒性作用
化疗药物无选择性，杀伤肿瘤细胞的同 时，对正常组织细胞也具有一定损伤， 从而影响血管内皮细胞的代谢及功能， 最终导致静脉的损伤强刺激性药物在很 短时间内大量快速进入血管内，一旦超 过血管本身的缓冲应急能力或在血管受 损处堆积，就会引起血管内膜受累。输 注的静脉发生痉挛，血管壁缺血缺氧、 通透性增加，都能使细胞毒药物发生渗 漏。
药物化学特性
01 发 疱 性 ： 外 渗 后 可 引 起 组 织 疼 痛 、 发 疱 、 感 染 甚 至 坏 死 的 药 物 ，
如蒽环类、长春碱类。
02 刺 激 性 ： 外 渗 后 引 起 注 射 部 位 或 静 脉 疼 痛 ， 可 形 成 局 部 炎 症 反 应 、
静脉炎、过敏反应，但不形成溃疡。
长期材料 对活动的限制度最低 使用无损伤针穿刺注 射座 钛合金、不锈钢或塑 料的注射座
缺点 在手术室或导管室埋置 撤除输液港需要做一次小 小的手术 价格较昂贵
长期使用注意事项
治疗间歇期，每四周请医护人员用生理盐水或肝素盐水冲洗 可以游泳、淋浴等各种活动，避免剧烈活动 靠近注射座侧的上肢不要运动过度 不要压迫、撞击注射座 若注射座部位出现红肿、渗液、疼痛、置港侧肢体出现肿胀等症状，及时就医
缺点
插管操作较为复杂，损伤较大 可能发生血气胸、大血管穿孔， 威胁到生命安全 感染的发生率高于其他并发症 需要频繁更换导管
中心静脉输液工具---PICC
特点
自肘前外周静脉血管穿刺置入 导管末端到达上腔静脉 单腔或双腔，儿童到成人规格 末端开口或三向瓣膜式导管 单硅胶或聚氨酯材质的导管 与CVC相比：并发症发生的危险降低
中心静脉输液工具---输液港
什么是静脉输液港？
输液港是一种可以完全植入体内的闭合 静脉输液系统，主要由供穿刺的注射座及 静脉导管两部分组成
用配套的一次性无损伤针穿刺注射座来 建立输液通道
由于连接的导管相对较短、粗，输注速 度可以满足静脉治疗的各种要求。
穿刺隔膜 ○ 能让22G的无损伤穿刺针穿刺2000次 ○ 能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000次
静脉治疗新理念
治疗还要继续------被动静脉治疗 主动静脉治疗
保护血管 预防静脉损伤
接诊病人 NO.1
NO.2 护理评估
选择合适的静 脉输液工具
NO.3
NO.4
完成全部静脉 治疗，并发症 降到最低
患者
病情 文化程度 经济状况 当地医疗条件 静脉评估 治疗需要
护理人员
护理评估
医生
医疗诊断、出 凝血功能、既 往史、穿刺部 位、皮肤情况
确保了护理的质量
面对这些？我们真的无能为力吗？
静脉输液治疗 的护理目标
安全留置 血管保护 成功穿刺
静脉输液工具的历史与发展
发明了第一代静脉留置 针。
Menlo Care Inc 推出了第 一支中线导管。
头皮针
静脉 留置针
PICC
中线 导管
输液港
发明头皮针，之前 使用注射器针头进行 输液。
03 非刺激性：外渗后不对组织产生不良反应。
常见的刺激性及发疱剂
常见的刺激性药物 青霉素 头孢菌素 二性霉素B 阿昔洛韦 甘昔洛韦 苯丙巴比妥 二氮卓平（安定） 钾制剂
抗肿瘤药物 长春碱 长春新碱 盐酸阿霉素
常见的发疱性药物 其它肠外输注药物 钙制剂 显影剂 钾制剂 多巴胺 硝化钠制剂 10，20，50%的葡萄糖制剂
相对禁忌症 在预定插管部位有放射治疗史；有静脉血栓形成史；外伤 史；血管外科手术史；乳腺癌根治术后患侧等。
禁忌症
上腔静脉压迫综合症；插管途径有感染源；缺乏外周静脉 通道；既往史（严重出血性疾病、顺应性差）。
CVC
PICC
PORT
2.2%导管感染率 医生操作 经颈内、锁骨下静脉置换 体外带管 一般留置1-2周 维护每周2-3次 可测中心静脉压 舒适度较差，活动不便 适宜重症急诊病人
固定、封管夹靠近穿刺点、肝素帽位置须高 于导管尖端 、固定时使用高举平台法
外周输液工具---套管针
Maki 关于静脉炎的研究：1054例短期外周导管 48-72小时后，39-50%套管针不得不被拔除 第5天70%失去通路，其中41.8%由于静脉炎，27%由于药物外渗、堵塞或漏液 24-48小时内静脉炎发生率明显较高 30%的并发症发生于置管后24-48小时内