学生健康申报表模板

学生健康申报表模板
一、个人信息
姓名：学号：班级：联系电话：填报日期：
二、健康情况
1.是否有发热症状？
•是
•否
2.是否有乏力、疲劳症状？
•是
•否
3.是否有咳嗽症状？
•是
•否
4.是否有喉咙痛症状？
•是
•否
5.是否有胸闷、呼吸困难症状？
•是
•否
6.是否有鼻塞、流涕症状？
•是
•否
7.是否有头痛、头晕症状？
•是
•否
8.是否有肌肉酸痛、关节疼痛症状？
•是
•否
9.是否有恶心、呕吐症状？
•是
•否
10.是否有腹泻症状？
•是
•否
11.是否有嗅觉、味觉异常？
•是
•否
12.是否有结膜充血症状？
•是
•否
13.是否有皮疹、红斑症状？
•是
•否
14.是否有淋巴结肿大？
•是
•否
15.近14天是否与新冠肺炎确诊患者接触过？
•是
•否
16.近14天是否到过疫情中风险地区？
•是
•否
三、申报声明
本人承诺上述填报内容真实有效，并对填报内容的准确性负责。

如有症状，请及时报告学校相关负责人员，配合学校做好疫情防控工作。

签名：填报日期：
四、注意事项
1.本表格适用于学生健康申报，请学生如实填报。

2.若有症状，请联系学校相关负责人员，配合学校做好疫情防控工作。

3.如有近期接触确诊患者或到过疫情中风险地区的情况，请及时上报学
校。

4.学生在填报申报表时应保障个人隐私和信息安全，不得将表格内容外
泄。

以上是学生健康申报表模板，学校可根据具体情况进行调整和修改，以符合实际需求和相关规定。