劲椎病的治疗

劲椎病的治疗
颈椎病是由于颈椎间盘组织的退行性改变及其继发性病理变化累及其周围组织结构(如颈中经根、颈脊髓、椎动脉和交感神经等)而出现的系列临床症状和体征的综合征。

属于中医学的痹证、痿证、眩晕等范畴。

50岁以上人群发病率逐渐增高。

[应用解剖]
颈部位于脊柱的上段，由7节椎骨通过椎间盘、椎间关节和韧带构成，在寰枢椎之间没有推间盘连结。

颈椎上端承托颅骨，下端与相对稳定的胸椎相连，将头颅的载荷向下传递，提供头颈部在三维空间的活动，同时对脊髓等椎管内容物提供支持与保护(图8-2，图8-3)。

颈准的椎骨体积小而活动范围大，生理功能复杂，易受外伤或劳损引起病变，成为颈椎病发生发展的基础。

颈椎管内有颈脊髓，上起自延髓，下与胸脊髓上端衔接，颈膨大处易受压。

颈脊神经共8对，位于脊髓的两侧，由前根和后根构成，在椎管内向椎间孔走行，主要支配头、颈、枕和肩部及上肢。

颈交感神经不仅与颈椎各组织关系密切，而且其纤维广泛分布于椎动脉壁、颅内、咽、喉、舌、眼、甲状腺和食管等部位。

椎动脉起自锁骨下动脉，供应脊髓及后1/4-1/3脑组织的血液。

其行程分为4段:第1段为起点至第6颈椎横突孔;第2段为第6颈椎横突孔至第1颈椎横突孔;第3段位于枕下三角内，从寰椎横突孔上方穿出，穿寰枕后膜和硬脊膜后进入枕骨大孔;第4段为从枕骨大孔进入颅腔与对侧同名动脉汇合成基底动脉。

[病因病机]
颈椎病的发生主要与年龄、颈部退变有关，也有部分患者有颈部的外伤史，颈椎管狭窄是椎间盘突出和骨赘压迫脊髓或神经的前置因素，多见于50岁以上的中老年人。

颈部生理活动度大，活动频繁，而颈椎骨体积小，随着各种负荷或外伤以及慢性劳损( 如不当的工作姿势以及不适当的体育锻炼等)，逐渐出现退行性病变，这是颈椎病的主要发生原因。

椎间盘的退变是颈椎病的基础病变，椎间盘的退变引发椎间隙变窄、骨质增生、椎间关节松动等继发性改变，累及颈神经根、颈脊髓、交感神经以及椎动脉等组织结构时，即可造成相关的临床症状和体征。

伴有发育性颈椎椎管狭窄，或长期从事伏案工作者等更易患病。

颈椎病按累及的组织结构以及相应临床表现分为不同的类型，其中神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型最常见。

1.神经根型也称料痛型，发病率最高，占50% - 60%。

颈椎间盘的膨隆或突出、小关节突或钩椎关节的肥大或创伤性关节炎以及椎间关节的松动或位移等均可对脊神经根造成刺激与压迫，造成局部继发性水肿，产生与受累脊神经分布区相-致的根性痛及皮肤感觉减退，病久可出现该神经支配的肌群萎缩、反射减弱或消失。

领伸咳嗽.大便乐复压增高)加重\
2. 脊髓型也称匪痪型，起病缓慢，以行走困难、步态不稳或四肢的慢性进行性瘫痪为特征，主要病理改变是颈脊髓的损害。

来自椎管前后方的致压物如突出的椎间盘、椎体后缘的骨赘、后纵韧带钙化以及黄韧带肥厚等均可造成椎管的继发性狭窄而使脊髓受压;若有发育性颈椎管狭窄，则更易产生对脊髓的刺激或压迫而发病。

3.椎动脉型也称眩晕型，椎动脉的第2段和第3段走行于颈椎的横突孔和活动度较大的寰枕段，易受到增生钩椎关节的刺激或压迫，以及在颈椎退变，椎间不稳时受头颈部异常活动的牵拉刺激，而出现体位性眩晕、头痛等症状。

老年人由于椎间盘退变，椎间隙狭窄，造成椎动脉多处扭曲，以及椎动脉本身的病变，如血流动力学异常、动脉硬化和血管变异等，更易引起椎动脉不同程度的供血障碍。

4.交感神经型颈椎间盘的退变及其继发性改变，刺激交感神经可引起多种广泛、复杂的交感神经综合征，如心悸、恶心呕吐等。

由于椎动脉壁上有丰富的交感神经纤维分布，故交感神经型颈椎病也可出现某些椎动脉型颈椎病的症状。

[临床表现]
1.神经根型无外伤史，发病缓慢。

颈部出现局限性疼痛，逐渐加重，并向一侧肩育或上肢放射，严重者出现手指麻木或疼痛，颈部后伸或侧弯以及咳嗽时疼痛可加重，病久可出现患侧手部持物无力及握力减退。

头颈部活动受限，枕下部、颈后部及肩胛部有压痛点，受累神经根分布区的皮肤感觉减退，腱反射及肌力减弱，严重者大、小鱼际或骨间肌萎缩。

病变在颈5-6节段时，累及颈6神经根引起患侧拇指和示指皮肤感觉减退:颈6-7节段病变时，累及颈7神经根引起患侧中指感觉减退。

2.脊髓型早期下肢无力、双腿发紧及抬步沉重感，逐渐出现行走踏棉花或走沙滩的感觉，甚至呈痉挛性瘫痪。

部分患者伴有腰部束带感、肢体麻木和大小便功能障碍，腱反射亢进、髌阵挛和踝阵挛阳性、肌张力增高等锥体束征。

3.椎动脉型活为一侧颞部或枕部的阵发性疼痛、体位性眩晕或猝倒的椎-基底动脉供血不足的症状，常因头颈旋转活动至某一体位时而诱发或加重。

有些患者还表现为视力减退或模糊、记忆力下降。

主要体征有颈后部压痛、转颈试验阳性等。

4.交感神经型由于交感神经兴奋或激惹，引起头疼、头晕、心动过速、心律不齐、肢体发凉、视物不清、眼球胀痛、耳鸣或听力下降，或心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等症状。

这些症状在颈部转动或按压颈部时加重。

部分患者还同时出现椎动脉型颈椎病的表现。

[诊断要点]
1.神经根型
(1)病史:有颈椎劳累史。

(2)临床症状:颈痛伴上肢放射痛、麻木，持物不稳等。

预的中及生收的就重
(3)体征:颈部压痛，臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压(压顶)试验阳性，受累神经支配的皮肤感觉减退或肌力下降。

(4) 辅助检查: X线检查无特异性，可见有椎体骨质增生，钩突变尖，椎间際狭窄，颈椎生理曲度变直，消失甚至反张，颈节段不稳，韧带钙化和椎间孔变小等改变。

CT 或MRI可显示髓核突出、脊神经根受累且影像学改变与临床表现相符。

2脊髓型
(1)病史:渐进加重，部分患者在外伤后加重。

(2)临床症状:下肢无力或行走不稳、腰部束带感、有时伴有上肢无力或麻木，重症者卧床不起。

(3)体征:下肢肌力降低，肌张力增高，病理征阳性，皮肤感觉减退，或伴有上肢麻木无力，霍夫曼征( Hoffmann)阳性。

(4)辅助检查: X线显示颈椎退变，CT或MRI检查显示椎管狭窄、椎体后缘骨赘、椎间盘突出、脊髓受压。

3.椎动脉型
(1) 病史:可有长期伏案工作史。

(2) 临床症状:体位性眩晕、头痛、猝倒
(3)体征:颈椎生理曲度改变、转颈试验阳性。

(4) 辅助检查: X线显示颈椎不稳、退变等。

X线或CT等检查主要表现为椎间盘退变、惟间不稳、生理曲度改变等，有些患者可在MRA显示椎动脉狭窄或迂曲等征象。

临床上注意与耳源性、眼源性疾病，神经症及颅内病变相鉴别。

4.交感神经型
(1)病史:无明显外伤史。

(2) 临床症状:表现多样，头疼、头晕、心动过速、肢体发凉、视物不清、眼球胀痛、耳鸣或
听力下降，或心动过缓、血压偏低等交感神经刺激症状，转动或按压颈部时症状加重。

(3) 体征:颈部压痛，可能没有特异性体征。

(4)辅助检查: X线、CT等检查可能有颈椎间盘变性、突出，节段不稳。

[辨证论治]
治疗原则是缓解症状，减轻或消除神经、脊髓或血管等的压迫。

治疗方法根据分型、病情轻重、病程长短以及患者的健康状况选择。

急性期患者可使用颈围或颈托适当制动，减少颈部活动。

病情严重者可选用手术治疗。

1.手法治疗推拿按摩对颈椎病有良好的治疗效果。

治疗时集中在紧张或痉挛的肌肉上作攘法、按揉、点按、弹拨、捏拿等手法，重点是胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛提肌和头夹肌等，也可在颈肩背部的压痛点、风池和天柱等穴位上行按压手法。

颈椎的扳法或旋转手法对神经根型颈椎病有疗效，但有一-定的危险，要慎重。

手法治疗时要注意“治筋喜柔不喜刚”的原则，切不可盲目粗暴强拉硬扳。

有较大的颈椎间盘突出、椎体后缘有较大的骨赘以及脊髓型颈椎病时禁用旋转类手法，以免发生危险。

2.药物治疗
(1)内服药:根据分型进行辨证论治，可选温经活血、散寒除湿、通络止痛、益气养血、补益肝肾等治法，可选补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤等方剂。

(2) 外用药:外敷药膏、膏药和药散如三色敷药、损伤风湿膏、舒筋活血膏和坎离砂等。

疼痛症状较严重，影响睡眠，或眩晕症状重的患者，可选用中药注射剂如丹参注射液等，并可配合非甾体抗炎药、脱水药物如甘露醇、神经营养剂和改善微循
环的药物。

3、牵引治疗多采用枕颌带牵引(图8-4)。

患者取坐位或仰卧位，要注意牵引的角度、体位、时间和重量。

头适度前倾10°~15°，牵引的重量从轻重量(2 ~3 kg)开始，可逐渐增加重量。

牵引多配合药物、理疗和手法治疗。

也可使用气囊或充气式支架牵引。

4. 其他疗法症状较重者应适当休息，颈椎病眩晕、疼痛明显时，佩戴颈托。

针灸、超短波、磁疗、红外线、药物离子导人、蜡疗等也可选用。

对局限性痛点可行水针治疗。

5.手术治疗非手术治疗无效，病情进行性加重者，应考虑手术治疗。

6.功能锻炼头颈部的前屈、后伸、侧屈和旋转功能锻炼，以加强颈项部肌肉的保护作用，可选五禽戏、体操、太极拳等。

[预后与调护]
多数神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎病经过治疗可取得满意疗效，预后良好。

患者因病久或病变严重，可能会反复发作。

脊髓型颈椎病可能持续进展，预后较差。

选择合适的坐姿、枕头和睡姿，保持颈椎的正常生理曲度，减缓颈椎的退变。

在乘车车等时注意安全保护，纠正不良的工作和生活姿势，避免长时间保持单一姿势，尤其是低:案。

颈部功能锻炼可保持颈椎稳定性，延缓颈椎退变。