危险作业作业票
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分析结果
采样时间
作业时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认人
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。
4
相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
6
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
作业监护措施：消防器材（ ）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ）
9
其他补充措施
危害识别：
确认人签字：
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
03
高处安全作业证
发生时
进行危险作业一定要审批许可，谁进行危险作业谁申请，归口管理部门严格把关
04
临时用电作业许可证
发生时
进行危险作业一定要审批许可，谁进行危险作业谁申请，归口管理部门严格把关
见《AQ危险作业许可》
动火安全作业证
动火级别：
动火证编号：
动火装置、设备部位及内容：
动火执行人：
动火监护人：
采样检测时间
采样点
分析结果
分析人
动火时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
动火主要安全措施
确认人签字
1
动火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
2
作业人员安全防护用品配备齐全有效。
3
高处作业应采取防火花飞溅措施，大于5级风时禁止动火。
基层单位领导审批意见
二级单位领导审批意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
签名：
高处安全作业证
作业证编号：
作业地点及 内容：
施工单位
所属单位
作业人：
监护人：
作业时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合工作要求。
确认人签字：
施工作业负责人意见
单位现场负责人意见
单位领导审批意见
审批人：
审批人：
审批人：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
签名：
注：该表为涉及该种危险作业时填写
临时用电作业许可证
作业证编号：
施工单位
申请单位
作业负责人
作业监护人
电源接入点
用电设备及功率
作业时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
4
消除动火点周围易燃物。
5
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或其他设备搭线。
6
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10m，两瓶距离不得少于5m。
7
现场配备消防水带( )根,灭火器( )台,水桶( )只,石棉布( )块。
8
其他安全措施
危害识别：
确认人签字：
动火作业单位意见
作业所在单位意见
xx有限公司
安全生产标准化
CJL/AQ.01
13AQ危险作业许可
安全管理记录
xx有限公司
★危险作业许可记录清单
编号
记录名称
填写频次
填表说明
01
动火安全作业证
发生时
进行危险作业一定要审批许可，谁进行危险作业谁申请，归口管理部门严格把关
02
进入受限空间安全作业证
发生时
进行危险作业一定要审批许可，谁进行危险作业谁申请，归口管理部门严格把关
3
作业人员佩带安全带。
4
作业人员携带有工具袋。
5
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。符合安全规程规定。
8
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定板上。
9
高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。
10
30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具。
其他补充措施：
危害识别：
安全部门意见
领导审批意见
审批人：
审批人：
审批人：
审批人：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
动火前，岗位当班班长验票签字：
动火完工验收
年 月 日 时 分
签名：
进入受限空间安全作业证
作业证编号：
受限空间名称及作业内容：
原有介质
主要危险因素
作业执行人：
作业监护人：
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
分析人
序号
作业必须条件
确认人签字
（如作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废）
1
安装临时线的人员持有电工作业操作证。
2
防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。
3
临时用电的单相合混用线路采用五线制。
4
临时用电线路架空高度在装置区内不低于2.5米，道路不低于5米。
10
用电设备、线路容量、负荷要求。
补充安全措施
安全员安全措施检查
设备动力部门 审查批准
安全部门意见
作业地点负责人验票签字
送电人
停电人
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6
暗管埋设及地下电缆线路设有走向及安全标志，埋度不得小于0.7米。
7
现场临时用配电盘、箱要有防雨设施。
8
行灯电压不得超过36V，在特殊潮湿场所或金属设备内，不得超过12V。
9
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具用一机一闸一保护。
采样时间
作业时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认人
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。
4
相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
6
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
作业监护措施：消防器材（ ）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ）
9
其他补充措施
危害识别：
确认人签字：
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
03
高处安全作业证
发生时
进行危险作业一定要审批许可，谁进行危险作业谁申请，归口管理部门严格把关
04
临时用电作业许可证
发生时
进行危险作业一定要审批许可，谁进行危险作业谁申请，归口管理部门严格把关
见《AQ危险作业许可》
动火安全作业证
动火级别：
动火证编号：
动火装置、设备部位及内容：
动火执行人：
动火监护人：
采样检测时间
采样点
分析结果
分析人
动火时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
动火主要安全措施
确认人签字
1
动火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
2
作业人员安全防护用品配备齐全有效。
3
高处作业应采取防火花飞溅措施，大于5级风时禁止动火。
基层单位领导审批意见
二级单位领导审批意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
签名：
高处安全作业证
作业证编号：
作业地点及 内容：
施工单位
所属单位
作业人：
监护人：
作业时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合工作要求。
确认人签字：
施工作业负责人意见
单位现场负责人意见
单位领导审批意见
审批人：
审批人：
审批人：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
签名：
注：该表为涉及该种危险作业时填写
临时用电作业许可证
作业证编号：
施工单位
申请单位
作业负责人
作业监护人
电源接入点
用电设备及功率
作业时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
4
消除动火点周围易燃物。
5
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或其他设备搭线。
6
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10m，两瓶距离不得少于5m。
7
现场配备消防水带( )根,灭火器( )台,水桶( )只,石棉布( )块。
8
其他安全措施
危害识别：
确认人签字：
动火作业单位意见
作业所在单位意见
xx有限公司
安全生产标准化
CJL/AQ.01
13AQ危险作业许可
安全管理记录
xx有限公司
★危险作业许可记录清单
编号
记录名称
填写频次
填表说明
01
动火安全作业证
发生时
进行危险作业一定要审批许可，谁进行危险作业谁申请，归口管理部门严格把关
02
进入受限空间安全作业证
发生时
进行危险作业一定要审批许可，谁进行危险作业谁申请，归口管理部门严格把关
3
作业人员佩带安全带。
4
作业人员携带有工具袋。
5
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。符合安全规程规定。
8
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定板上。
9
高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。
10
30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具。
其他补充措施：
危害识别：
安全部门意见
领导审批意见
审批人：
审批人：
审批人：
审批人：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
动火前，岗位当班班长验票签字：
动火完工验收
年 月 日 时 分
签名：
进入受限空间安全作业证
作业证编号：
受限空间名称及作业内容：
原有介质
主要危险因素
作业执行人：
作业监护人：
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
分析人
序号
作业必须条件
确认人签字
（如作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废）
1
安装临时线的人员持有电工作业操作证。
2
防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。
3
临时用电的单相合混用线路采用五线制。
4
临时用电线路架空高度在装置区内不低于2.5米，道路不低于5米。
10
用电设备、线路容量、负荷要求。
补充安全措施
安全员安全措施检查
设备动力部门 审查批准
安全部门意见
作业地点负责人验票签字
送电人
停电人
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6
暗管埋设及地下电缆线路设有走向及安全标志，埋度不得小于0.7米。
7
现场临时用配电盘、箱要有防雨设施。
8
行灯电压不得超过36V，在特殊潮湿场所或金属设备内，不得超过12V。
9
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具用一机一闸一保护。