李学奇观点：球囊导管和导引...

李学奇观点：球囊导管和导引...
如今，冠状动脉介入治疗（PCI）已经成为冠心病的重要疗法。

随着药物支架的出现与改进以及介入技术的进展，PCI的适应证逐渐拓宽，如慢性完全闭塞（CTO）病变、左主干病变等。

导引导丝及球囊导管作为PCI的基本器材，其性能也有了较大的提高。

操控导引导丝通过冠状动脉狭窄或闭塞病变至血管远端是PCI成功的关键，尤其是高度迂曲、分叉以及CTO病变。

而对于这类病变，导引导丝到达病变远端后，球囊的正确选择和应用则是能否顺利安全置入支架的前提。

如何正确选择导引导丝呢？首先，需要对导引导丝的结构特点及特性谙熟于心。

导引导丝从头端到尾端分为柔软头端、连接部、核心杆中间段及近端推送杆段。

核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形过渡段，核心钢丝的直径和过渡段的长短及过渡方式决定了导引导丝的支撑力、头部硬度、可控性、推送力和柔顺性。

导引导丝的头端均有不同的护套，目前有缠绕型护套和聚合物护套两类。

缠绕型护套具有良好的导丝头端触觉反馈，同时增强了导丝的可视性，却增加了导丝与病变间的摩擦力，不利于通过严重钙化、扭曲及闭塞病变，适合于普通病变，不易进入夹层。

聚合物护套使导丝表面光滑，减少了导丝的通过阻力，但它不能提供良好的头端触觉反馈，这个特性导致聚合物护套的导引导丝即使进入血管夹层，也能没有阻力地沿着血管的路径走行，对于经验欠丰富的术者，尤其要注意。

为了降低导丝表面的摩擦力，大多数的导引导丝都进行了涂层处理，包括亲水涂层和疏水涂层。

亲水涂层导丝吸引水分子形成“凝胶状”表面，降低导丝的通过阻力。

疏水涂层导丝抵制水分子形成“蜡状”表面，减小摩擦力，增加导丝的跟踪性。

经过涂层处理，大大减小了导引导丝与其他器械(球囊、IVUS导管、OCT导管等)以及病变血管表面的阻力，提高操作的顺畅性和安全性。

除了了解导引导丝的结构特点，还应该熟悉操控过程中导丝的以下特性：可调控性、柔顺性、推送性和支撑力，这些特性在不同术者的经验中有不同的体会，因此，需要术者在术中总结经验，养成自己的操作习惯，应用熟悉的导丝，可以提高手
术成功率。

根据导引导丝的结构和特性有不同的分类方法，笔者认为比较实用的分类方法是根据不同的冠状动脉病变特点分为通用型导丝和闭塞型导丝。

1.通用型导丝：操控性好，头端柔软，安全性高。

多用于普通冠脉病变和急性闭塞病变。

代表性导丝有BMW系列、Floppy系列、Traverse、Whisper系列导丝Stabilizer Supersoft、ATW、Soft及Wizdom系列导丝；PT2系列导丝；Runthrough NS 等。

2.闭塞型导丝：针对CTO病变设计，多为硬导丝，如Pilot系列、Miracle系列、Conquest系列、Progress系列导丝等。

病理研究显示，CTO病变中存在微通道，根据这一发现，头端渐细的软导丝可以找到微通道穿过CTO病变，这类导丝有FielderXT、Sion导丝等。

正确选择导引导丝后，操作技巧也十分关键，它决定了PCI的成功与否，尤其是CTO病变。

操作技巧包括导丝塑型、推送的手法等。

根据血管病变特点、血管内径、血管走向和主支与分支血管角度的大小对导丝进行塑型，弯曲角度一般为45°左右，弯曲导丝远端长度约为血管内径大小的2/3左右。

在普通病变中，如果导丝不能顺利进入靶血管，应该根据血管的走行及分叉角度等因素发挥空间想象，对导丝重新塑型。

部分病例需要借助微导管的帮助，在血管的不同节段，改变导丝头端的塑型，可易化导丝操作，减少造影剂和辐射的剂量。

导丝在冠脉内推送应该缓慢转动和轻轻推送导丝，并密切注意导丝头端，不能有任何阻力，如果导丝远端有阻力，立即注射少量造影剂显示导丝的位置，少量回撤导丝重新调整方向再向前推送，在毫无阻力的情况下送至冠脉远端较大的分支血管内，“无阻力前进”是向前推送导丝的关键。

在CTO病变中导丝的操作更需要技巧，微导管几乎是必不可少，可以随时重新进行导丝塑型和更换，CTO导丝头端通常塑成45°，长1mm的折线型。

选用硬导丝慢慢转动，轻轻推送至冠脉病变的闭塞处，准确识别血管走向，转动钢丝，给予适当的推送力使导丝远端扎破闭塞处的纤维帽，穿过闭塞病变段至远端血管的真腔内。

如果钢丝穿过闭塞段进入血管真腔，钢丝在血流和冠脉舒缩力的作用下会顺利到达血管远端分支内。

如果钢丝进入闭塞段未能进入真腔，就会感到钢丝前进有阻力，表现为导丝前进时远端反折，此时，保留第
一根导丝，再选另一根导丝重新寻找血管真腔，两根导丝可交替前送即“平行导丝”法，必要时可再选用第三根导丝。

对于CTO病变，准确判断导丝是否在真腔内极为重要，识别方法包括：（1）沿导丝送入微导管，如果经微导管可以无阻力地回吸血液，可以小心经微导管注射造影剂确认微导管位于血管真腔；（2）导丝远端能否顺利进入血管远端的多个分支，如果能顺利进入不同方向的分支，一般是真腔；（3）对侧冠脉造影依据侧支循环判断导丝走向更为准确。

总之，没把握确定导丝在冠脉真腔内，不要进行后续操作。

在PCI过程中，导引导丝送入病变血管的远端后，如果不是直接支架置入，接下来的操作就是对病变进行球囊扩张。

根据病变的不同特点，选择不同的球囊可以提高手术的成功率和安全性。

根据在充盈过程球囊直径随压力变化的程度分为顺应性球囊、半顺应性球囊和非顺应性球囊。

一般病变预扩张时选择半顺应性球囊如临床常用的Sapphire、Sprinter、Maverick、Ryujin系列球囊等。

非顺应性球囊主要用于支架植入后扩张处理及钙化病变处理等，常用的有SapphireNC、VoyagerNC、QuantumNC、SprinterNC、Dura Star 、Kongou等球囊。

在使用球囊的过程中应体会球囊导管的以下性能：跟踪性、推送性、灵活性、顺应性。

不同品牌的球囊都会在说明书中介绍自身产品的优点，但是真正是否具备这些优点，还需要术者在临床实践中摸索经验，找到实际优秀的球囊。

以下介绍几种特殊用途球囊：
1、超高压非顺应性球囊：瑞士SIS Medical AG公司生产的OPN NC® 超高压球囊由双层球囊构成，最高可承受40atm的高压，对于常规非顺应性球囊不能充分扩张的支架膨胀不良和支架内再狭窄不妨一试。

一篇文献报道，在接受了OPN NC®超高压球囊的扩张8例患者中有6例取得成功。

2、耐高压乳突球囊：球囊表面的乳突设计是为了防止在球囊扩张过程中出现“挤西瓜子”现象而不损伤正常血管。

目前乐普公司生产的GRIPTM就是耐高压乳突球囊扩张导管，适用于药物支架的后扩张、
钙化性病变的预扩张及药物支架内再狭窄的扩张。

3、切割球囊：该类球囊在表明装有3-4个纵向平行的刀片，球囊未扩张时刀片包裹于球囊折缝中，球囊扩张时刀片突出于球囊表面。

切割球囊可以使病变血管内膜因球囊扩张造成的损伤局限于切口处，从而较少不规则撕裂。

临床常用于支架内再狭窄、分叉病变及开口病变的预处理。

目前较常见为Boston公司研制的Cutting Balloon Ultra2球囊。

4、双导丝聚力球囊：由固定于球囊表面的外部导丝和位于球囊远端的短导丝通过腔组成，这种设计使双导丝球囊在较低充盈压力下产生较高的纵向切割力，此类球囊外径较小，较切割球囊具有更好的通过性，常用于支架内再狭窄、中度钙化病变、开口病变、分叉病变以及小血管病变的预扩张处理。

目前临床常见为深圳业聚研制的Scoreflex球囊。

3、灌注球囊：在球囊远、近端有多个侧孔，球囊充气后血液仍可通过侧孔进入病变远端，常用作冠脉穿孔等并发症处理。

4、药物洗脱球囊：药物洗脱支架植入后覆盖药物的金属网只能覆盖干预血管内膜约15％的面积，此类球囊的设计主要针对剩余85％未覆盖药物的血管内膜，现主要采用紫杉醇为药物，以普通球囊为载体，利用基质涂层等技术涂载于球囊表面，于病变处扩张20-60秒，由此形成药物在血管壁局部释放，可维持对细胞增殖的抑制作用2-4周。

现有临床试验提示了药物洗脱球囊在减少支架内再狭窄，尤其是分叉病变、小血管病变的再狭窄的优势，如Paccocath Ⅰ、Ⅱ研究、PEPCAD V研究、PE PCAD Ⅰ-SVD研究等，并可能减少支架内血栓，减少抗血小板药物使用，但缺乏大规模试验证实。

目前较有影响的药物洗脱球囊有Braun公司的Sequent Please球囊、Eurocor AG公司的Dior球囊以及MEDRAD公司的Cotavance球囊等。