吞咽摄食管理对卒中后吞咽功能障碍患者的影响

吞咽摄食管理对卒中后吞咽功能障碍患者的影响
苏昇;毛梅红;季舒
【摘要】目的:探讨吞咽摄食管理对脑卒中吞咽功能障碍患者的影响.方法:采取方便抽样,选取2017年1～12月在我科住院治疗的急性脑卒中患者86例作为研究对象,按照入院日期单双号分为干预组和对照组各43例,对照组按照脑卒中吞咽功能障碍进行常规治疗,干预组在此基础上进行吞咽摄食管理训练;比较两组吞咽功能障碍频繁、吸入性肺炎及再入院率.结果:干预后,干预组吞咽功能障碍得分、吸入性肺炎发生率及再入院率均低于对照组(P<0.05).结论:吞咽摄食管理训练可以提高脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能,降低患者吸入性肺炎发生率、再入院率,促进患者康复和预后.
【期刊名称】《齐鲁护理杂志》
【年(卷),期】2018(024)017
【总页数】4页(P24-27)
【关键词】吞咽摄食管理;脑卒中;吞咽功能;吸入性肺炎;再入院率
【作者】苏昇;毛梅红;季舒
【作者单位】江苏大学附属昆山医院江苏苏州215300;江苏大学附属昆山医院江苏苏州215300;江苏大学附属昆山医院江苏苏州215300
【正文语种】中文
【中图分类】R473.5
脑卒中是因脑部血管突然破裂或血管堵塞，引起脑部供血不足而导致脑组织损伤，具有发病率高、致残率高、病死率高等特征[1]。

根据最新数据统计结果显示，随
着我国人口老龄化的加剧，脑卒中已经成为我国居民死亡的首要原因，是发达国家的4～5倍[2]。

脑卒中患者往往不是死于疾病的本身，而是疾病引起相关并发症。

脑卒中相关性肺炎是脑卒中患者最常见的并发症，也属于医院获得性相关性肺炎的范畴，脑卒中相关性肺炎发生率为5%～30%[3]。

然而有相关研究证实，脑卒中
后吞咽功能障碍是引起脑卒中肺部感染的主要危险因素。

国内外研究报道，脑卒中后吞咽功能障碍发生率37%～78%，脑卒中后误吸发生率为40%～70%[4]。

尽
管一部分脑卒中患者吞咽功能障碍是一过性的，但卒中后吞咽功能障碍不仅给患者带来的不适感，还会引起营养不良、脱水、呼吸道阻塞、免疫力低下以及肺部感染等严重的并发症，影响患者康复，增加了患者再入院率的风险[5]。

吞咽功能障碍
引起窒息、误吸等甚至会危及生命，严重影响患者的生活质量。

2017年1～12月，我们对43例脑卒中患者实施吞咽摄食管理，效果满意。

现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料采取方便抽样，选取在我科住院治疗的急性脑卒中患者86例作为研究对象。

纳入标准：①均符合第四届全国脑血管病会议制定的脑卒中的诊断标准，并行CT或者MRI检查确诊为初次发病[6]；②具有吞咽功能障碍，采用洼田饮水
试验，得分≥2分[7]；③无肺部感染及发热，生命体征正常，意识清楚；④能理解及执行护理人员的简单语言及动作的指令；⑤对研究内容知晓，并自愿主动参加该研究。

排除标准：①合并严重心脑肾功能不全及恶性肿瘤等其他严重并发症患者；
②合并精神心理疾病，不能配合进行相关问卷评估的患者。

按照入院日期单双号分为干预组和对照组各43例，干预组男23例(53.49%)、女20例(46.51%)，年龄(65.52±4.25)岁；文化程度：小学8例(18.60%)、高中26例(60.47%)、本科及
以上9例(20.93%)；病程(31.32±9.52)d；偏瘫部位：左侧21例(48.84%)、右侧22例(51.16%)；脑卒中类型：脑出血25例(58.14%)、脑梗死18例(41.86%)。

对照组男22例(51.16%)、女21例(48.84%)，年龄(64.04±4.82)岁；文化程度：小学8例(18.60%)、高中25例(58.14%)、本科及以上10例(23.26%)；病程(32.68±9.16)d；偏瘫部位：左侧20例(46.51%)、右侧23例(53.49%)；脑卒中
类型：脑出血24例(55.81%)、脑梗死19例(44.19%)。

两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法
1.2.1 对照组根据患者的病情，给予营养神经、改善脑血管血液循环药物以及其他相关药物进行对症治疗；根据患者的肢体运动情况，进行相关的运动治疗以及相关的物理疗法，对于吞咽功能障碍进行神经肌肉电刺激疗法，1次/d，每次30 min，30 d为1个疗程。

1.2.2 干预组在常规治疗及护理的基础上进行吞咽摄食管理训练，每天训练2次，每次30 min，30 d为1个周期。

根据患者的不同情况提供不同个性化的方案，具体方法包括以下方面：①鼻饲护理。

对中、重度吞咽功能障碍患者，在进行鼻饲进食时需要掌握正确的鼻饲量、食物的形状、鼻饲的频率和间隔时间。

向患者做好鼻饲护理的健康教育，抬高床头至患者舒适及适合的鼻饲角度，一般为30°～60°；
在鼻饲前清理咽部分泌物，鼻饲前后均需注入温开水，保证胃管里的食物均可以进入到胃内，不残留在胃管内；每次鼻饲时需要注意速度和量，以降低误吸的风险；及时为患者清理唾液及胃内的反流物，每天至少用西吡氯铵含漱液进行口腔护理2次，保证口腔清洁。

②感觉促进训练。

在患者开始吞咽功能前，给予口腔部位的感觉刺激；给予患者坚果类的食物尝试进行咀嚼；在食物送入口中时，可以稍稍用力将勺子下压舌头；用棉签蘸取柠檬汁或者西瓜汁，刺激患者的舌根、软腭等部位，然后让患者做吞咽动作，每天训练3次，每次5～10 min。

③吞咽器官训练。

加
强面部、下颚、腮部、唇部、舌头以及咽喉、呼吸功能训练。

如唇运动包括闭口、噘嘴、抿唇等；张口运动：患者张开嘴至最大，维持5 s，然后放松，休息2 s，
再重复运动；舌头运动：用纱布牵拉患者的舌头向各个方向被动运动，指导患者向各个方向进行主动运动；呼吸训练：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气训练、吸气训练等，训练2次/d，每次5～10 min。

④吞咽辅助手法。

该训练方法增加
患者口部、舌咽结构本身的训练，增加了运动的力度，增强患者对感觉和运动的协调性的自主控制，避免误吸、保护呼吸导的训练方式，主要包括保护气道的声门上吞咽、用力吞咽等技术，每天训练2次，每次5～10 min。

⑤吞咽姿势改变。

适
当调整患者的头部和身体的姿势，让患者处于舒适的体位，改变患者吞咽障碍时长期所处的体位。

包括对患者头颈部的轻度功能位的旋转，低头吞咽、偏头用两侧吞咽等；尽量采用端坐位进食，严重者可以将床头抬高30°～60°进食，颈部前倾，
肩部使用垫子支撑，喂食者应该位于患者的健侧。

⑥食物性状和进食量的选择。

根据患者摄食吞咽障碍的严重程度选择食物的性状。

对吞咽功能处于中度以下患者，给予较易吞咽的半流质饮食，将食物做成糊状，对吞咽功能处于中、重度患者，给予流质饮食。

进食量需要从少到多，逐渐增加进食量。

为防止食物滞留在胃管内，可以在每次吞咽食物后，多进行几次吞咽动作或饮少许的水。

1.3 评价指标
1.3.1 吞咽功能障碍在患者治疗前和治疗30 d后，分别让患者进行洼田饮水试验。

指导患者采取舒适坐位，饮用30 ml的温水，观察患者完成饮水，并记录时间。

1级：一饮而尽，无呛咳，时间<5 s，计0分；2级：一饮而尽，有呛咳，时间<5 s，或者分2次以上饮完，无呛咳，时间>5 s，计2分；3级：一饮而尽，有呛咳，时间>5 s，计4分；4级：2次以上饮完，有呛咳，时间>5 s，计6分；5级：多次呛咳，10 s内不能将水饮完，计8分。

1.3.2 吸入性肺炎在患者进行治疗的30 d期间记录患者发生肺部感染的人数，并
对感染的患者进行细菌培养和鉴定。

吸入性肺炎的诊断标准[8]：①既往无支气管疾病及肺病史；②脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咳痰、发热3 d 以上；③双肺干湿罗音，体温>37 ℃；④血常规提示：白细胞>11×109/L、中性粒细胞比例>0.70；⑤肺CT或X线胸片提示双肺有散在不规则片状阴影，边缘模糊。

细菌培养菌株均来自于发生肺部感染患者的痰标本。

1.3.3 再入院率干预后对出院的患者持续进行随访3个月，记录两组患者因为吸入性肺炎复发入院再住院率。

由实施研究者进行资料收集，在研究开始前在病房指导患者和家属进行相关的问卷调查和洼田饮水试验，并在当场收回问卷进行检查，对有疑惑及漏缺的问题，当场进行解答及补充。

对于干预后及随访的资料，由研究者持续和患者及家属进行联系，追踪随访患者出院后3个月的状况。

1.4 统计学方法采用SPSS统计软件进行数据分析。

计量资料以表示，采用两独立样本t检验；计数资料以百分比进行统计描述，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。

以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组干预前后吞咽功能障碍评分比较见表1。

表1 两组干预前后吞咽功能障碍评分比较(分，时间n干预组对照组t值P值干预前436.72±1.176.03±1.041.0850.153干预后
432.84±0.563.84±1.253.8920.031
2.2 两组吸入性肺炎发生情况比较见表2。

表2 两组吸入性肺炎发生情况比较组别n发生(例)发生率(%)χ2值P值干预组43511.634.1930.002对照组43920.93
2.3 两组吸入性肺炎患者痰液菌株培养检验结果比较见表3。

表3 两组吸入性肺炎患者痰液菌株培养检验结果比较微生物种类干预组株数感染率(%)对照组株数感染率(%)χ2值P值革兰阴性杆菌0.6520.425 铜绿假单胞菌
12.3324.65 鲍曼不动杆菌12.3312.33 大肠埃希菌12.3312.33 变形杆菌0012.33革兰阳性球菌0.8540.315 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌12.3324.65 肺炎克雷白菌12.3312.33真菌1.2540.218 白色假丝酵母菌0012.33
2.4 两组再入院率比较见表4。

表4 两组再入院率比较组别n再入院(例)再入院率(%)χ2值P值干预组
43613.957.1580.000对照组431432.56
3 讨论
3.1 吞咽摄食管理能提高脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能吞咽障碍是脑卒中后的
最常见并发症,由此所致的吸入性肺炎、水分和营养物质摄入障碍、窒息及心理障
碍等并发症,严重影响患者的生活质量,增加了致残率及病死率[9]。

目前，对脑卒中后吞咽障碍最有效方法是进行早期、规范的综合康复治疗及护理。

本研究结果表明，对脑卒中患者在神经肌肉电刺激治疗的基础上进行吞咽摄食管理训练，可以有效地提高脑卒中吞咽功能患者的吞咽功能，改善进食，与国内外诸多研究结果相一致。

朱美红等[10]研究表明，通过为期30 d的吞咽摄食管理可以改善脑卒中吞咽功能
障碍患者的吞咽效果，促进患者的健康和康复；冯声旺等[11]研究表明，针刺结合吞咽功能训练可以有效地提高脑卒中吞咽功能障碍患者的吞咽功能，取得良好的效果。

国外相关研究证明，吞咽功能训练在预防和改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能方面具有显著的效果，值得临床进行推广和应用[12]。

3.2 吞咽摄食管理能降低脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎的发生率吸入性肺炎是
引起脑卒中吞咽功能障碍患者最常见的并发症，显著影响脑卒中患者的预后，也是导致脑卒中吞咽功能障碍患者住院期间费用增高的首要原因[13]。

本研究结果显示，吞咽摄食管理训练可以降低脑卒中吞咽障碍患者相关性肺炎发生率。

脑卒中吸入性肺炎的危险因素主要包括年龄、意识障碍、多部位脑卒中病灶、吞咽障碍、糖尿病史、气管切开或机械通气、吸烟史、肺部基础疾病、使用鼻饲管等[14]。

吞咽障碍
是肺部感染的重要危险因素，由于神经肌肉损伤食管下段括约肌、胃平滑肌收缩无力、活动不协调使食管下段括约肌、贲门处于开放状态增加发生食物反流的机会，二者均容易发生误吸导致吸入性肺炎[15]。

国内外均有研究表明，吞咽摄食管理训练可以改善脑卒中患者的吞咽功能，降低患者吸入性肺炎的发生率。

因此，吞咽摄食管理对脑卒中吞咽障碍患者的肺部感染的预防具有较好的效果，在临床及社区有必要向患者家属做好相关的健康教育，指导患者家属给予良好的、正确的吞咽摄食管理及训练，促进脑卒中患者的预后。

3.3 吞咽摄食管理能降低脑卒中吞咽障碍患者的再入院率在中国，全国大致有
340万～740万吞咽障碍人群。

每年新发卒中患者约250万，其中30%～65% 存在吞咽障碍[16]。

吞咽障碍给患者带来极大的痛苦，短期会导致误吸，其中50%
会发展成吸入性肺炎，不仅增加住院时间，严重者还会危及生命；长期会使患者摄入不足，导致脱水和营养不良的发生；由于进食、饮水反复呛咳，患者不愿与家人共同进餐，给患者带来极大的精神压力，造成社会心理问题。

因此，吞咽障碍管理对卒中患者康复至关重要[17]。

本研究通过对脑卒中吞咽功能障碍患者出院后3个月的长期随访，结果表明，为期30 d的吞咽功能训练可以降低脑卒中患者出院后
3个月因吸入性肺炎导致的再入院率，提高了患者出院后的生存质量。

解家平等[18]研究表明,吞咽摄食管理结合其他综合康复训练也可以降低患者出院后因脑卒
中吸入性肺炎再住院率及病死率，改善了患者的生活质量，降低了患者的医疗成本，减轻家属的照顾负担。

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