开腹胆囊切除术中右肝管变异与医源性胆管损伤的预防

·临床研究·文章编号:1671-4555(2005)01-0026-02
开腹胆囊切除术中右肝管变异与医源性胆管损伤的预防
田秉璋吴金术刘初平蒋波易为民汪新天
【摘要】目的探讨开腹胆囊切除术中遇到右肝管变异时,医源性胆管损伤的预防措施。

方法
回顾性总结了2001～2003年施行的928例胆囊切除术中遇到的右肝管变异16例,进行正确的外科
处理。

结果16个病例经手术治疗后无一例发生了医源性胆管损伤。

结论思想上高度认识右肝
管变异,采取正确的处理方法,医源性胆管损伤是能够预防的。

【关键词】开腹胆囊切除术医源性胆管损伤的预防右肝管变异
【中图法分类号】R657.4【文献标识码】A
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【K e y w o r d s】o p e n c h o l e c y s t e c t o m y t h e p r e v e n t a t i o no f i a t r o g e n i c i n j u r y t o t h eb i l e d u c t s
v a r i a t i o no f r i g h t h e p a t i c d u c t
我院自2001年1月～2003年8月施行的928例开腹胆囊切除术中遇到右肝管变异16例,经过仔细认真的外科处理,无一例发生医源性胆管损伤,现报告如下。

1临床资料
1.1一般资料
2001年1月至2003年8月,我院共施行开腹胆囊切除术928例,共遇到右肝管变异16例。

具体变异情况如下:①右肝后叶胆管低位汇入胆总管,胆囊管汇入右后叶胆管,共10例;②胆囊管高位汇入右后叶胆管4例。

③右后叶胆管汇入胆囊后,胆囊管再汇入胆总管1例。

④右肝后叶胆管在胆囊管后方穿过,低位汇入胆总管1例。

1.2方法
进腹后解剖胆囊三角区,结扎并切断胆囊动脉,紧贴胆囊颈部解剖出可能的胆囊管后,可用7号丝线轻轻结扎一道,不切断该管道,仔细辨认胆囊管及其开口位置。

作者单位:410011湖南省人民医院肝胆外科
对胆囊三角区可疑走行的管道系统不可轻易切断,如不能确认,第一种方法是切开胆囊,从胆囊内插入小金属探子,经过胆囊管进入胆总管,辨认其关系。

本组有2例采用此法。

第二种方法是切开胆总管,这样就能较准确地判定胆囊管,肝总管,胆总管,右肝管变异右肝后叶胆管的走行。

第三种方法是四边法边切边缝切开胆囊管至可疑胆管,如该胆管进入肝内,可从肝门处右肝管注水,如没有水出来说明它是右肝后叶胆管,可在此以上3～5 m m切断胆囊管,如有水出来说明它是迷走胆管,可以结扎。

本组16例胆道变异病人,共有10例因解剖关系不清,而行胆总管切开胆道探查术,上述病人中有2例因胆囊颈部与胆总管粘连厉害,采用胆囊大部分切除加胆囊粘膜烧灼法。

2结果
2.1术后并发症
本组16例病人未出现胆漏、梗阻性黄疸等严重并发症。

2.2随访情况
本组16例病人,随访12例,随访时间1月～2年,8例胆道探查病人,带T管1～2个月,经T管造影未见异
·
6 2
·
常后拔管,所有随访病人均未出现腹痛、畏寒、发热、皮肤巩膜黄染等症状。

3 讨论
引起医源性胆管损伤的原因有很多[1～3]
,
但最重要的原因之一是右肝管变异,本文就先天性
右肝管变异及医源性胆管损伤的预防展开讨论。

3.1 时刻警惕先天性右肝管变异的存在[4
]
胆管异常分布占4
6.7%,因此,行胆囊切除前必须加强思想方面的重视,右肝管变异并非真正意义上的右肝管变异,而是指右肝管前叶、右后枝分离未形成正常右肝管,而是分离单独汇入相应的胆管,
如果没有意识到这一点,往往随便将低位汇入的右后叶胆管或右肝管当作胆囊管切断,而酿成严重后果。

3.2 先天性右肝管变异时医源性胆管损伤的预防
由于右肝管变异,
因此术中必须仔细辨明新的三管关系,即右后叶胆管、右前叶胆管、左肝管
的关系。

如果缺乏这方面的认识,有可能将低位汇入的右后叶胆管当作胆囊管切断,
对于这种情况,先结扎并切断胆囊动脉,对自己难以确认的"胆囊管"予以7号丝线轻轻结扎一道,防止结石掉
入胆总管,
紧贴胆囊颈部胆囊壁分离,对于行走在胆囊三角区的非血管样管道,不可随意切断,可按照前面所述的三种方法进行处理。

参考文献
[1
]黄志强.肝外胆管损伤的常见原因.见:黄志强,主编.黄志强胆道外科[M ].济南:山东科学技术出版社,2000.453-456
[2]黄志强.医源性胆管损伤老问题、新意义[J ].
中国实用外科杂志,1999,8(19):451-454
[3]杨甲梅.胆囊切除术与胆管损伤[J ].
中国实用外科杂志,1999,8(19):454-456
[4]吴金术.临床胆石病学[M ].
长沙:湖南科学技术出版社,1998.374-378
(
收稿日期:2004-04-13) 本文编辑:===============================================
沈锡庚
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腺瘤的平均直径和最大直径均明显大于胆固醇息肉。

3 讨论
3.1 B 超是胆囊息肉的首选检查方法
胆囊息肉的诊断主要依靠临床表现和影像学检查,
由于单纯胆囊息肉大部分没有临床表现(本组为84%),且即使有轻微症状也无特异性,因此,胆囊息肉的诊断常常完全依赖于影像学检查结果;目前常用的影像学检查方法有B 超、胆囊造影、C T 等,由于B 超检查的价廉、无损伤、阳性率高等优点,被公认为是胆囊息肉的首选检查
[1,3,4]。

3.2 胆囊息肉观察和治疗选择中应注意的问题
由于胆固醇息肉和腺瘤具有完全不同的发展方向,
其选择的处理方法也不同,因此在B 超检查和随访中,重点应在区别息肉的性质上。

鉴于本组的结果,我们认为:(1)要注意对体检病人进行认真的胆囊观察。

本组31例中26例无明显症状,占84%,均是在体检或其它疾病检查中无意发现的。

(2)注意动态观察息肉的数量、大小、蒂部宽窄及回声强弱的变化。

对于胆囊息肉患者,每一次B 超检查都非常重要,但由于息肉发现的迟早不同,有时仅根据一次检查还很难确定诊断,尤其是初步判断其性质,但是如果进行一段时间的动态观察,息肉的数量、大小、回声的强弱都会有一些变化,根据其变化的结果、特别是生长速度,可以作为术前初步判断息肉性质的重要依据,也可为外科医生选择手术时机提供重要信息。

(3)对怀疑腺瘤的病例和合并结石者应建议及早手术。

胆囊腺瘤为胆囊癌
癌前病变,这已得到公认,K o z u k a [2]
报道手术切除的18例胆囊腺瘤有7例已经恶变,占38.9%,本组4例有2例恶变(50%),可能与我院早期掌握手术指征较严有关。

鉴于这一结果,我们认为:对单发息肉,直径达到或超过10m m ,
动态观察其生长速度较快者,应考虑为胆囊腺瘤,及早手术;对息肉合并结石且有症状者,也应尽快手术;同时对于息肉直径较小(小于10m m ),特别是多发性息肉的患者,可暂予观察,不必急于手术,以免切除了一个功能基本正常的胆囊;尤其是在腹腔镜手术广泛应用的时代,更容易出现这一倾向。

【关键词】 胆囊息肉 手术治疗 【中图法分类号】 R 657.4 【文献标识码】 B
参考文献
[1
]季金娣,胡文江,王元和,等.胆囊息肉样病变B 超与X 线、手术、病理对照(附71例分析)[J ].中华超声影像学杂志,1997,6(2):52-54
[2]K o z u k aS .R e l a t i o no fa d e n o m at oc a r c i n o m ai nt h e
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a l l
b l a d e r [J ].C a n
c e r ,1982,50:2226-2234[3
]赵巧玲,石景森,尹益民,等.胆囊息肉样病变的超声图像分析[J ].肝胆外科杂志,2004,12(3):178-180[4]曹永进,李新民,陈秀慧.37例胆囊息肉样病变术前超
声与术后病理结果分析[J ].上海医学影像,2001,10(2):112-113
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收稿日期:2004-09-09) 本文编辑:沈锡庚
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72·田秉璋,等.开腹胆囊切除术中右肝管变异与医源性胆管损伤的预防。