急性呼吸窘迫综合征的综合护理
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急性呼吸窘迫综合征的综合护理
摘要】急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是肺水肿的一种形式,可以迅速导致呼吸衰竭。
也称为休克肺、僵硬肺、白肺、湿肺或Da Nang肺,它可继发于直接或间接
性肺损伤。
目的讨论急性呼吸窘迫综合征的综合护理。
方法配合治疗进行护理。
结论对急性呼吸窘迫综合征患者进行护理可以避免并发症的发生。
【关键词】急性呼吸窘迫综合征护理
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是肺水肿的一种形式,可以迅速导致呼吸衰竭。
也称为休克肺、僵硬肺、白肺、湿肺或Da Nang肺,它可继发于直接或间接性肺
损伤。
创伤是引起ARDS最常见的原因,创伤相关因素,如脂肪栓子、脓毒败血症、休克、肺挫伤、外伤性组织损伤和反复输血均增加微血栓形成的可能性。
其他导致ARDS的常见原因还包括过敏反应、胃内容物的吸入、弥漫性肺炎(尤其是病毒性肺炎)、药物过量(如海洛因、阿司匹林和乙氯维诺)、特殊药物反应[(氨苄西林和氢氯噻嗪(双氢克尿塞))有毒气体吸入(如氮氧化物、氨气和氯气)、溺水和呼吸机导致的氧中毒。
引起ARDS的较少见原因包括冠状动脉旁路移植、血液透析、白血病、急性
粟粒性肺结核、胰腺炎、血栓形成性血小板减少性紫癜、尿毒症和静脉气体栓塞。
(一)病理生理学
肺泡毛细血管膜通透性增加会使液体聚积在肺间质、肺泡腔和小呼吸道,引
起肺部组织僵硬。
这样会损伤通气功能,使肺毛细血管中血液的氧饱和度降低。
这类疾病不易被发现并且如果在起病48h内没有迅速诊断和治疗的话可以致命。
这个分成4个阶段的综合征可以发展为难治的致命性的低氧血症,但是恢复
的患者少有或没有永久性的肺损害。
在部分患者中,此综合征可能与弥散性血管内凝血(DIC)共同存在。
ARDS源自
于DIC还是单独发生目前仍不是很清楚。
同时具有3种ARDS危险因素的患者发
生ARDS的可能性是85%。
(二)并发症
·代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。
·呼吸心搏停止。
(三)临床表现
在对患者进行评估时,注意患者处于ARDS的哪个特殊阶段。
每一阶段都有
典型的症状和体征。
第1阶段
·患者诉说呼吸困难,尤其是运动时。
·呼吸率和脉率正常或增高。
·肺部听诊可发现呼吸音减低。
第2阶段
·呼吸窘迫更加明显。
·患者会使用辅助呼吸肌呼吸,会出现苍白、焦虑和不安。
·患者可以出现干咳、黏稠泡沫痰,血性、黏性分泌物。
·触诊可发现皮肤湿冷。
·心动过速和呼吸急促可伴有血压升高。
·患者可以出现精神状态的改变或意识水平的降低。
·肺部听诊可闻及肺底部湿啰音(第2阶段的症状和体征有可能被错误的归类到其他原因,如复合伤)。
·患者需要插管和通气治疗。
第3阶段
·患者需要用力呼吸。
·生命体征出现呼吸急促(>30/min)、心动过速伴心律失常(通常出现心室性期前收缩)和血压波动。
检查可发现咳嗽带痰,皮肤苍白、发绀。
·患者可表现出精神状态的改变或意识水平的降低,听诊可闻及湿啰音和干啰音。
第4阶段
·发生严重的低氧血症,出现呼吸衰竭。
·患者的精神状态恶化并可能处于昏睡状态。
·患者的皮肤苍白、发绀。
·自主呼吸减少,心动过缓,心律失常伴低血压。
·出现代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。
·当ARDS发展到此阶段时,患者处于肺纤维化的高度风险中。
·肺损伤会危及生命。
(四)诊断性检查
·动脉血气(ABG)分析(患者正常呼吸空气)早期表现为动脉氧分压(PaCO2)降低,至<60mmHg,二氧化碳分压(PaCO2)<35mmHg。
增加吸氧量仍有低氧血症是ARDS
的特征。
血液的pH通常可反映出呼吸性碱中毒。
随着 ARDS加重,ABG可以检出呼吸性酸中毒(PaCO2升高,>45mmHg)和代谢性酸中毒(碳酸氢根水平下降,
<22mmol/L)和无论是否氧疗,PaCO2均下降。
无论呼气末正压水平(PEEP)为多少,PaCO2对于吸入氧的比值≤200mmHg。
·鉴别诊断需排除心源性肺水肿、肺血管炎和弥漫性肺出血。
病原学检查应包
括痰液检查(包括革兰染色、痰培养和药敏试验),血培养(明确感染源),毒理学试
验(筛查药物摄入)和各种血清淀粉酶检查(排除胰腺炎)。
·肺动脉漂浮导管可以通过测量肺动脉楔压(PAWP)明确肺水肿的原因。
此处装
置管也可收集肺动脉和混合静脉血的样品,以便检测出氧饱和度的下降,反映出
组织缺氧。
发生ARDS时,PAWP值≤12mmHg。
·早期连续行X线胸片检查可见双侧渗出。
在之后的阶段,可发现肺野呈毛玻
璃样改变,最终双肺呈“白肺”样改变(同时伴有不可逆的低氧血症)。
(五)治疗
治疗的关键在于纠正引起ARDS的原因,防止危及生命的低氧血症和呼吸性
酸中毒的发展。
支持治疗包括通过合适的相对密闭的面罩给予加湿的氧气,面罩
使持续呼吸道正压(PEEP)的使用更加方便。
但是,单独使用此治疗很少能达到患
者呼吸机的需求。
如果在进行此治疗后患者的低氧血症未见好转,则可能需要插管、机械通气和使用PEEP。
预防护理源性感染也同样重要。
其他支持治疗方法包
括液体限制、利尿药治疗和纠正电解质紊乱及酸碱失衡。
当ARDS患者需要机械通气治疗时,可以给予镇静药、阿片类药物或神经肌
肉阻滞药(如维库溴铵),以减轻患者的不安和焦虑(降低氧的消耗和二氧化碳的产生)和有助于加强通气治疗效果。
当脂肪栓塞或化学性损伤导致ARDS时,可以早期短程给予大量糖皮质激素。
必要时碳酸氢钠治疗可以纠正严重的代谢性酸中毒,补液和给予血管升压药可以
维持血压。
非病毒性感染的治疗需要给予抗菌药物。
(六)护理措施
·经常评估患者的呼吸状态。
注意吸气凹陷(三凹征)。
注意呼吸频率、节律和
幅度。
观察呼吸困难的表现和辅助呼吸肌的使用。
听诊时要注意有无附加呼吸音
或呼吸音减低。
检查有无清亮的泡沫痰(提示肺水肿)。
·评估并记录患者的意识水平,注意有无神志不清或反应减慢。
·警惕治疗引起的并发症的表现,包括心律失常、DIC、胃肠道出血、感染、
营养不良、麻痹性肠梗阻、气胸、肺纤维化、肾功能衰竭、血小板减少症和气管
狭窄。
·吸痰保持呼吸道通畅。
使用无菌技术和无创技术。
确认适当湿化,以便液化
黏稠的分泌物。
·密切监测心律和血压。
注意观察有无低氧血症、酸碱失衡和电解质失衡引起
的心律失常。
·通过使用肺动脉漂浮导管测量PAWP水平,经常检查读数,并观察有无混合
静脉血氧饱和度的降低。
根据医院的指阳更换绷带,严格使用无菌技术。
·监测血清电解质水平,纠正电解质失衡,记录出入量,每日测量体重。
·经常检查呼吸机的参数设置,迅速排出管路内的凝结水以便最大程度的输送
氧气。
监测ABG水平,记录并报告动脉血氧饱和度的变化,以及代谢性酸中毒、
呼吸性酸中毒和 PaCO2的变化。
·随时准备对严重的低氧血症患者给予CPAP治疗。
·根据医嘱给予镇静药以减轻患者的焦虑。
监测并记录患者对药物的反应。
注意事项由于PEEP可能全降低心排血星,所以要注意患者是否出现低血压、心动过速和尿量减少。
为了保持 PEEP,仅在需要时吸痰。
也可能需要高频喷射通
气和压力控制式通气。
·经常改变患者的体位。
让患者每天保持俯卧位6h以上可改善通气和灌注的
比例失衡。
·记录有无分泌物的增加、体温上升或低血压,这些可提示患者情况恶化。
·监测患者的营养摄入并记录摄入的热量。
根据医嘱给予鼻饲和肠外营养。
计
划护理,使患者有连续睡眠时间。
为了促进健康和防止疲劳,安排患者休息和活
动交替进行。
·通过被动活动锻炼保持关节活动性。
如果可能,也可以帮助患者进行主动的
锻炼。
·提供细致的皮肤护理。
为了防止皮肤破损,将气管内导管的位置每24h改变
1次,从一侧改变为另一侧。
·提供情感支持。
尽可能完全的回答患者及其家属的问题以减轻他们的恐惧和
担心。
·观察并立即汇报呼吸系统损伤患者的呼吸改变,这可能对肺部有不良作用,
尤其是在损伤之后最初几天,患者的状态看起来即将改善。
·对机械通气的患者,提供多种可接受交流的方法。
参考文献
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