病历质量评分、分级标准及奖罚措施

精心整理
头排镇中心卫生院
病历质量评分、分级标准及奖罚举措
一、分级标准及奖罚举措
1、优异病历 : 评分≥98 分, 且切合当选条件 , 经医务处组织专家评审认定, 每份奖赏人民币元。

2、甲级病历 : 评分≥90 分。

科室甲级病历率连续 3 个月 <90%,扣除科室奖金人民币元
3、乙级病历 : 评分≥70 分, 且<90 分。

每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。

4、丙级病历 : 评分 <70 分。

每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历
书写规范三个月。

5、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其余有关科室的扣分，有关科室共同肩负。

若有一份“有多科室书写记录”的病历 , 其评分的扣分办理 :
1.各科独自扣分未达到乙级病历 , 共计达到乙级病历的 , 均作通告 , 不列入科室乙级病历的统计
计算 , 但要依照分值权重 , 分别扣除奖金。

2.各责任科室独自扣分达到乙级病历的 , 归入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。

③凡在上司主管部门组织的检查中 , 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通告的 , 每份扣责任科室奖金元 , 有关科室依照本条中第①、②条规定肩负责任；丙级病历按上述第 4 条办理。

④其余种类的状况 , 上报医院质量管理委员会办理。

6、违犯或不仔细履行中心制度者 , 提请医院质量管理委员会议论，赐予行政处分，记入档案，归
入年关考评、医师按期查核和职称荣膺及执业查核的管理。

关于实习期医务人员，依照有关法律法例，履行处分。

运转病历质量考评细则
科室： ?患者姓名 :?? 住院号： ??床号： ??管床医师：
精心整理
评论项目
判断方法扣分
1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；
2、笔迹潦草，扣 1 分，不可以辨识，扣 3 分。

一、基本要求
2、正确使用中文医学术语及通用外文，不切合要求一处扣 1 分；
（4 分）
3、上司医师 72 小时内未改正病历，改正处未署名实时间一处扣0.5 分
4、应标明楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。

1、过敏史不记录者扣 1 分。

一般项目
分。

2、其余缺一项扣
主诉
不精练或不完好扣 1 分。

1、现病史与主诉不符扣 1 分。

2、主要症状特色及病情演变不清者扣0.5 分。

二、
入
院
记
录（20 分）
现病史3、缺陪伴症状及重要阴性体征扣0.5 分。

4、诊断经过不显示扣 1 分（如无诊断状况、无治疗用药、无检查结果）
5、一般状况记录不完好扣0.2 分。

既往史中预防接种史、传得病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去
健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活喜好、职业工
作条件、冶游史；婚育史、月经史中成婚年纪、夫妇关系、爱人健康状
有关病史
况、初潮年纪、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠状况及生产
状况；家族史中家族成员健康状况及传得病史、遗传病史每缺一项扣 1 分。

体格检查
专科状况
协助检查
1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣 1 分。

2、描绘不正确一处扣0.5 分。

1、无专科检查扣 1 分。

（如无专科需要，能够不写专科状况）
2、要点不突出，不全面者扣0.5 分
1、缺必需的检查扣 1 分。

2、检查不实时扣0.5 分。

3、外院检查未注明天期或机构名称扣0.5 分。

1、主要疾病漏诊扣 1 分。

初步诊断2、诊断病名不规范扣分。

1、无上司医师改正署名扣0.5 分。

医师署名
2、署名不易辨识扣 0.2 分。

1、内容包含：病例特色、初步诊断、诊断依照、鉴识诊断、诊断计划
缺项或书写缺点或套用现病史内容，每一项扣 1 分。

初次病程2、诊断不全面，依照不充足，鉴识诊断不规范一处扣0.5 分。

记录
3、无医师署名并冠职称扣0.5 分。

1、各样记录未按规准时间达成，一处扣 2 分。

2、重要的病情变化和治疗举措未记录一处扣 2 分。

3、重要医嘱改正及原由未记录一处扣 2 分。

?三、
病平时病程4、重要的实验室化验检查、特别检查及结果未记录、未剖析一处扣 2 记录分。

程
5、病程记录要点不突出，扣 1 分
记6、输血病历，病程记录中未记录输血状况（术中输血要求由麻醉医师
将输血状况记录在麻醉记录中）扣 1 分
录7、住院时间超出一个月，阶段小结未准时达成扣 2 分
（45 分）1、住院患者 48 小时内有上司医师查房记录，未在规准时间内达成扣 2 分。

2、上司医师查房对下级医师诊断计划的改正、对病情诊断剖析、拟订
上司医师新的诊治计划内容不详细、指导作用不显然扣 2 分。

查房记录3、每周查房记录少于 2 次扣分。

4、上司医师查房记录无冠签一处扣0.5 分。

1、未在规准时间内达成扣 1 分。

穿刺操作
记录2、记录内容不完好、出缺点，扣分/ 项。

3、无记录者和指导医师署名并注明职称扣0.5 分。

1、未在规定的时间内达成交（接）班记录扣0.5 分。

交（接）班 2、交（接）班记录出缺点、格式不正确扣0.5 分。

记录
转科记录术前小结3、无医师署名扣0.5 分。

1、未注明转出（入）记录、记录出缺点、不规范扣0.5 分/ 项。

2、无医师署名并注明职称扣0.5 分。

3、转出记录要求在专科前达成，转入记录要求在转科后24 小时内达成。

1、外科手术缺术前小结扣 1.5 分。

2、记录出缺点扣 0.5 分/ 项。

1、缺术后 3 天内上司医师查房或连续病程记录扣 1.5 分。

术后记录
2、术后病程记录出缺点扣 0.5 分 / 项。

1、未在规准时间内达成记录者、记录内容不完好扣1分/项。

急救记录
分
2、、住院医师署名时无上司医师审签扣
1、会诊申请单楣栏一般项目填写不全一处扣分。

2、缺申请会诊的原由和目的、会诊单病历纲要简单每项扣0.5 分。

会诊记录
3、无申请医师署名扣分。

4、会诊建议未在病程记录中记录扣 2 分
1、一般项目填写不全扣 0.1 分 / 项
麻醉记录2、麻醉随访不实时扣分。

单和麻醉
记录
3、无署名扣 1 分。

1、疑难病例议论不实时扣 1 分。

疑难病例
议论记录2、未按要求记录、格式不正确扣0.5 分/ 处。

1、术后 24 小时内未达成手术记录、术后记录未在术后即时达成扣 2 分
/ 项。

2、手术记录内容不完好缺项扣0.1 分/ 项。

3、手术经过和客观所见内容不全一处扣0.1 分。

4、特别医用资料表记（说明贴）未注明的扣0.1 分。

手术记录
5、未记录送检状况扣0.1 分。

6、其余医师代写扣0.5 分。

7、无第一助手和手术者亲笔署名扣 1 分。

1、缺特别检查（治疗）赞同书或缺医师或缺患者（近家属）署名，扣 3 分。

四、2、缺医师或缺患者（近家属）署名，扣 3 分。

知3、特别检查（治疗）、手术赞同书缺项，扣1分/项。

情4、特别检查（治疗）、手术赞同书等缺主管医师署名扣1分/项。

同 5、使用自费项目（包含自费药品、资料、检查、治疗等），缺有患者（近家属）
意署名的赞同书，扣 1 分/ 项。

6、输血治疗患者缺患者（近家属）建议及署名，扣 2 分。

书
书 7、放弃治疗或急救，缺患者（近家属）建议或署名，扣2 分。

写 8、非患者自己署名，缺受权拜托书或受权拜托书书写缺点扣2 分。

（3分）
9、其余特别状况，须办理有关审批手续，扣1分/处。

10、知情赞同书书写内容出缺点，未按要求应用正规“医患交流记录单”扣 1 分/
处。

1、缺对诊断、治疗起决定性作用的协助检查扣分。

五、
辅 2、住院超出 48 小时缺血、尿、粪惯例、心电图、胸片检查结果。

缺一项扣0.5 分。

助3、病程中已记录某项协助检查结果，缺相应报告单扣0.5 分/ 项。

检4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣 1 分，无此项不扣分。

查5、已输血病历中缺输血前有关检查扣 1 分，无此项不扣分。

申 6、缺传得病三项检查扣 1 分 / 项。

请7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣 1 分（特别状况病程记
单录说明者不扣分）。

8、查验单协助检查申请单代签医师名字、检查结果异样者无复查每项扣0.5 分。

和
9、不合理检查（无检查指征做特别规检查、应检查项目未查）扣0.5 分/ 项。

报
10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺少适应征扣
告分。

11、对检查、治疗结果的评论建议未记在病程记录中或未依据检查诊断结果对
治单疗方案进行改正与调整扣 0.5 分。

12、报告单、查验单粘贴不规范，不齐整或缺标志扣0． 5 分。

书
写
（3 分）
1、医嘱开具不实时，扣 1 分 / 处。

六、
2、药物用量、用法、门路不清楚、缺剂型扣 2 分 / 处。

医
3、缺重要医嘱（会诊医嘱）、缺静脉采血几次及特别采血管几根、医嘱上下未封
口，扣 2分/项。

嘱
4、撤消医嘱不切合规定，扣1/ 处。

书
5、医嘱未使用通用名，暂时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确，扣处。

写
6、医嘱中有非医嘱内容，输血病历仅有备血医嘱而无输血医嘱，扣处。

（10 分）
7、缺医嘱时间或医师署名，医嘱未履行，扣2分/处。

终末病历质量考评细则
科室： ?患者姓名 :?? 住院号： ??床号：管床医师：
评论项目
判断方法扣分
1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣 1 分；
一、基本要求
2、不切合要求一处扣 1 分；
（4 分）
3、改正不实时、未署名实时间、不可以辨识一处扣0.5 分
精心整理
二、病案首页
（5 分）4、应标明楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。

1、病案首页未填写或未采纳规定的首页填写，扣 5 分。

2、患者基本信息未填写扣0.2 分/ 项。

3、门（急）诊诊断未填写扣 1 分。

4、门（急）诊诊断填写出缺点扣0.2 分/ 项。

5、住院诊断未填写扣 1 分。

6、出院诊断未填写扣 1 分。

7、缺 ICD 编码扣 0.2 分。

8、出院诊断填写出缺点扣0.2 分/ 项。

9、院内感染栏未填扣0.5 分。

10、有病理诊断报告，未填写扣0.5 分。

11、病理诊断填写出缺点扣0.2 分 / 项。

12、药物过敏栏空白或填写错误扣0.5 分。

13、手术操作栏未填写扣 2 分。

14、手术操作名称栏填写出缺点扣0.5 分 / 项。

15、缺各级医生署名扣 2 分 / 处。

16、缺住院花费扣0.5 分。

17、除以上单列项目外的项目未填写或出缺点（自然缺项除外）扣项。

三、1、过敏史不记录者扣 1 分。

一般项目
2、其余缺一项扣0.1 分。

入
院不精练或不完好扣 1 分。

主诉
记
1、现病史与主诉不符扣 1 分。

现病史
精心整理
录
2 、主要症状特色及病情演变不清者扣0.5 分。

（15
3、缺陪伴症状及重要阴性体征扣分。

分）
4、诊断经过不显示扣 1 分（如无诊断状况、无治疗用药、无检查结果）
有关病史体格检查专科状况协助检查5、一般状况记录不完好扣0.2 分。

既往史（预防接种史、传得病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况、）、个人史（出生地、居留地、疫区居住史、生活喜好、职业工作条件、冶游史）、婚育史、月经史（成婚年纪、夫妇关系、爱人健康状况、初潮年纪、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠次数及生产状况）、家族史（家族成员健康状况及传得病史、遗传病史）每缺一项扣 0.5 分
1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣 1 分。

2、描绘不正确一处扣0.5 分。

1、无专科检查扣 1 分。

2、要点不突出，不全面者扣0.5 分
1、缺必需的检查扣 1 分。

2、检查不实时扣0.5 分。

3、外院检查未注明天期或机构名称扣0.5 分。

1、主要疾病漏诊扣 1 分。

初步诊断
、诊断病名不规范扣0.5 分。

2
1 、无上司医师改正署名扣 0.5 分。

医师署名
、署名不易辨识扣 0.2 分。

2
四1、内容包含：病例特色、初步诊断、诊断依照、鉴识诊断、诊断计划缺项或书写缺点一项扣 1 分。

病初次病程记
、诊断不全面，依照不充足，鉴识诊断不规范一处扣0.5 分。

2
录
程
3 、无医师署名扣分。

记平时病程记 1、各样记录未按规准时间达成，一处扣 2 分。

录
精心整理
录2、重要的病情变化和治疗举措未记录一处扣 2 分。

（45 3、重要医嘱改正及原由未记录一处扣 2 分。

分）
4、重要的实验室化验检查、特别检查及结果并未记录、未剖析一处扣 2
分。

5、病程记录要点不突出，输血病历，病程记录中未记录输血状况扣 1 分
6、缺出院前病程记录者扣 1 分。

7、上司医师无冠签一处扣0.5 分。

8、住院时间超出一个月，阶段小结未准时达成扣 2 分。

1、住院患者 48 小时内上司医师查房记录未在规准时间内达成扣 2 分。

2、上司医师查房对下级医师诊断计划的改正、对病情诊断剖析、拟订新
2 分。

上司医师查的诊治计划内容不详细、指导作用不显然扣
房记录3、每周查房记录少于 2 次扣 0.5 分。

4、上司医师查房记录无冠签一处扣0.5 分。

1、未在规准时间内达成扣 1 分。

2、缺对异样检查结果的剖析和办理建议扣 1 分。

穿刺操作记
录3、记录内容不完好扣 0.5 分/ 项。

4 、无记录者和指导医师署名并注明职称扣0.
5 分。

1 、未在规定的时间内达成交（接）班记录扣0.5 分。

交（接）班 2 、交（接）班记录出缺点，格式不正确扣0.5 分。

记录
3 、无医师署名扣 0.5 分。

1 、未注明转出（入）记录、记录出缺点、不规范扣0.5 分/ 项。

转科记录
、无医师署名并注明职称扣0.5 分。

2
1 、外科手术缺术前小结扣 1.5 分。

术前小结
2 、记录出缺点扣 0.5 分 / 项。

精心整理
1、缺术后 3 天内上司医师查房或连续病程记录扣 1.5 分。

术后记录
2、术后病程记录出缺点扣 0.5 分/ 项。

1、未在规准时间内达成记录者扣
1 分。

急救记录和 2、记录内容不完好扣 1 分。

死亡记录
3、住院医师署名时无上司医师审签扣 0.5 分。

1、出院记录内容不全者扣 1 分。

2、死亡病历缺急救记录、死亡记录、死亡病例议论记录或内容不全者扣
出院记录 1 分。

和死亡记录 3
、记录无医师署名并注明职称扣
分。

4
、住院医师署名时无上司医师审签扣 0.5 分。

1、死亡病历缺急救记录、死亡记录、死亡病例议论记录或内容不全者一次扣 0.5 分。

2、会诊申请单调般项目不全一处扣 0.1 分。

四、 会诊记录
3、缺申请会诊的原由和目的、会诊单病历纲要简单、每项扣
0.5 分。

病
4、无申请医师署名扣 0.5 分。

程
1、一般项目填写不全扣 0.1 分 / 项。

记
麻醉记单 2
、麻醉随访不实时扣 分。

录
和麻醉记录
3、无署名扣 1 分。

（45
分）
1、疑难病例议论不实时扣 1 分。

疑难病例讨
论记录 2 、未按要求记录、格式不正确扣
0.5 分/ 处。

1
、死亡记录议论不实时扣 分。

死亡病例讨
论记录
2、议论认同的死亡诊断及死亡原由与住院病案首页填写的死亡诊断及死
亡原由不一致扣 0.5 分。

手术记录
1、未准时达成记录，无第一助手和手术者署名扣 1 分。

手术记录 2 、手术记录内容不完好缺项扣 0.1 分/ 项。

3、手术经过和客观所见内容不全一处扣0.1 分。

4、特别医用资料表记（说明贴）未注明的扣0.1 分。

5、未记录送检状况、其余医师代写扣0.5 分。

1、缺特别检查（治疗）赞同书或缺医师或缺患者（近家属）署名，扣 3 分。

五、
2、缺医师或缺患者（近家属）署名，扣 3 分。

知
3、特别检查（治疗）、手术赞同书缺项，扣1分/项。

情4、特别检查（治疗）、手术赞同书等缺主管医师署名扣1分/项。

同
5、使用自费项目（包含自费药品、资料、检查、治疗等），缺有患者（近家属）
意
署名的赞同书，扣 1 分/ 项。

6、输血治疗患者缺患者（近家属）建议及署名，扣 2 分。

书
书
7、自动出院患者，缺患者（近家属）建议及署名，扣 2 分。

写
8、放弃治疗或急救，缺患者（近家属）建议或署名，扣 2 分。

（3 9、非患者自己署名，缺受权拜托书，扣 2 分。

分）
10、其余特别状况，须办理有关审批手续，扣1分/处。

11、知情赞同书书写内容出缺点，未按要求应用正规“医患交流记录单”扣 1 分 / 处。

六、
1、缺对诊断、治疗起决定性作用的协助检查扣 1.5 分。

辅
2、住院超出 48 小时缺血、尿、粪惯例、心电图、胸片检查结果。

缺一项扣0.5 分。

助
3、病程中已记录某项协助检查结果，缺相应报告单扣0.5 分/ 项。

检 4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣 1 分，无此项不扣分。

查
5、已输血病历中缺输血前有关检查扣 1 分，无此项不扣分。

申
6、缺传得病三项检查扣 1 分 / 项。

请
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣 1 分（特别状况病程记录
单说明者不扣分）。

8、申请单代签医师名字、检查结果异样者无复查扣分。

和9、不合理检查（无检查指征做特别规检查、应检查项目未查）扣0.5 分 / 项。

报
10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺少适应征扣 0.5 分。

告
11、对检查、治疗结果的评论建议未记在病程记录中或未依据检查诊断结果对治疗
单方案进行改正与调整扣0.5 分。

12、报告单、查验单粘贴不规范，不齐整或缺标志扣0．5 分。

书
写
（3
分）
1、医嘱开具不实时，扣1分/处。

七、2、药物用量、用法、门路不清楚扣2分/处。

医3、缺重要医嘱、缺静脉采血几次及特别采血管几根、医嘱上下未封口扣2分/项。

嘱
4、撤消医嘱不切合规定，扣 1/ 处。

书
5、医嘱未使用通用名，暂时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确扣处。

写
6、医嘱中有非医嘱内容，输血病历仅有备血医嘱而无输血医嘱扣处。

（10
分）7、缺医嘱时间或医师署名，医嘱未履行扣2分/处。

8、医护署名笔迹潦草不可以辨识，扣处。