甲胎蛋白阴性原发性肝癌诊断进展

甲胎蛋白阴性原发性肝癌诊断进展
王静;石明伟
【摘要】原发性肝癌是我国较常见的恶性肿瘤之一,目前其临床诊断于血清学标志物和相关影像学技术. 甲胎蛋白作为敏感性及特异性较高的肝细胞癌肿瘤标志物,广泛应用于临床的筛检、早期诊断及治疗过程. 但是临床中约有1/3 的肝癌患者血清甲胎蛋白水平正常,对于这部分患者,分析甲胎蛋白阴性肝癌病理特征,相关新的特异性标志物的探索,影像学技术的合理应用,是需要进一步研究的内容.%Primary liver cancer is one of the more common malignancies in China ,and the clinical diag-nosis currently depends on serological markers and related imaging techniques .Alpha-fetoprotein( AFP) as a hepatic celluler cancer tumor marker of high sensitivity and specificity ,is widely used in the clinical screen-ing,early diagnosis and treatment process.However,about one-third of total cases of liver cancer have normal level of AFP,for these patients,analyzing of pathological features,and exploring new specific markers,rational application of imaging techniques are needed .
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2016(022)002
【总页数】5页(P269-273)
【关键词】原发性肝癌;甲胎蛋白;诊断
【作者】王静;石明伟
【作者单位】山西医科大学第二临床医学院,太原030001;安徽省急救中心,合肥230022
【正文语种】中文
【中图分类】R735.7
原发性肝癌(primary hepatic cancer，PHC)是全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和致死率均较高，世界范围内每年新增和死亡肝癌病例中约一半发生于中国[1]。

肝细胞肝癌(肝癌)占我国PHC的90%，其起病隐匿，多数患者确诊时已中晚期，早期诊断尤为重要。

甲胎蛋白作为最具特异性的血清标志物，是筛查及诊断肝癌的主要手段。

但因甲胎蛋白在转录水平上受多种因素调控，约1/3的肝癌患者血清甲胎蛋白水平正常，即所谓的甲胎蛋白阴性肝癌。

现对甲胎蛋白阴性肝癌的特征、影像学诊断研究、血清学标志物等方面进展进行综述，以期提高甲胎蛋白阴性肝癌的早期诊断水平。

1.1 性别年龄分布文献报道，甲胎蛋白阴性肝癌中男性多于女性，比例在
4∶1～2∶1，此种差异在乙型肝炎病毒相关的PHC病例中更为显著[2-3]。

Han 等[4]研究发现，性别因素是影响肝炎病毒相关性肝癌发生的最重要因素之一。

在我国肝癌发病率从30 岁组开始明显上升,至45岁组达高峰,对甲胎蛋白阴性肝癌临床特征研究的文献报道中位年龄在50～55岁[3,5]。

1.2 临床表现肝癌的典型临床表现包括：食欲下降、消瘦乏力、腹痛、腹部肿块、黄疸和腹水。

郭瑞芳和杨少奇[6]报道甲胎蛋白阴性组临床症状较甲胎蛋白阳性组轻，且缺乏特异性。

胡迎宾等[7]研究发现，腹痛在甲胎蛋白阴性肝癌最为常见，主要表现为持续性或者间歇性右上腹痛，可见右肩部放射痛，夜间显著。

侯鹏等[8]总结研究发现在消瘦乏力、腹痛和腹部包块方面，甲胎蛋白阴性组明显较甲胎蛋白阳性组轻，黄疸、腹水与甲胎蛋白水平无明显相关性。

Child分级方面甲胎
蛋白阴性组Child A级所占比例显著高于甲胎蛋白阳性组，提示甲胎蛋白阴性组肝功能损害较轻，出现全身衰竭较晚。

同时研究表明，甲胎蛋白阴性组的乙肝表面抗原阳性率及合并肝硬化者低于甲胎蛋白阳性组[9-10]。

1.3 病理特征肝癌大体病理类型可分为结节型、巨块型、弥漫型和小肝癌。

甲胎蛋白阴性肝癌以小肝癌(肿瘤直径<5 cm)多见，巨块型和弥漫型肝癌较甲胎蛋白阳性组少。

甲胎蛋白阴性肝癌甲胎蛋白值与肿瘤大小、肿瘤分化程度相关性的文献报道尚有争议。

孟兴凯等[11]认为甲胎蛋白值高低与肿瘤大小、肝炎病毒感染、肝硬化相关。

肿瘤直径越大，甲胎蛋白值越高，Sakon等[12]报道甲胎蛋白阳性率与肝癌的细胞分化程度和是否有包膜相关。

而李玲等[13]发现甲胎蛋白阴性肝癌的甲胎蛋白表达高低与肿瘤大小无相关性。

韩大正等[14]报道甲胎蛋白的表达与肿瘤细胞的分化程度相关，低分化型肝癌因癌细胞分化较差，故也不能分泌甲胎蛋白；分化程度较高的肝癌细胞更接近于正常细胞，不表达甲胎蛋白；甲胎蛋白阳性肝癌大多见于中分化肝癌。

各研究所报道结果的不同可能与选择的患者不同及样本的大小有关，有待于更多大样本的研究论证甲胎蛋白阴性肝癌肿瘤的直径、分化程度与甲胎蛋白值的关系。

2.1 肝癌新标志物探索研究
2.1.1 Dickkopf1(DKK1)蛋白 DKK1是一种分泌型糖蛋白，是肿瘤信号通路中重要的调节蛋白。

仅在胎儿期在胎盘及胚胎组织中表达，正常成年人几乎不表达。

已有许多报道关于DKK1在多种器官中的异常表达与肿瘤发生、发展的关系。

2012年我国的Shen等[15]通过对424 例肝细胞癌患者，98例慢性乙型肝炎病毒感染患者，96例肝硬化患者，213例健康人进行血清DKK1 蛋白水平检测，发现DKK1 蛋白对肝细胞癌，包括早期肝癌、小肝癌及甲胎蛋白阳性的慢性乙型肝炎及肝硬化患者肝癌的鉴别诊断上有较高的敏感性和特异性，尤其对甲胎蛋白阴性肝细胞癌诊断的灵敏度和特异度达到了70.4%和90.0%。

随后Yang等[16]通过
对184例早期肝癌患者，174例肝硬化患者，193例非慢性乙型肝炎患者及202例健康患者进行血清DKK1和甲胎蛋白检测证实DKK1敏感性优于甲胎蛋白，且DKK 1对甲胎蛋白阴性肝癌阳性率达73.1%。

Forner和Bruix[17]评论DKK1将来是否能取代甲胎蛋白成为新的肿瘤标志物时指出还需要更多的研究去验证。

2.1.2 磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican-3,GPC3) GPC3 是位于细胞膜表面的糖蛋白，由核心蛋白、硫酸乙酰肝素和糖基磷脂酰肌醇构成。

其通过与多种生长因子结合并调节其活性，在生长发育和癌变过程中起关键作用。

早在1996年Hsu等[18]通过差异显示技术首次发现GPC3在肝癌组织中表达率达到74.8%，而非肝癌组织中表达率仅有3.2%。

随后日本的Capurro等[19]研究发现：GPC3在肝癌组织中表达率达72%，而正常组织中未检测到表达；200例肝癌患者血清中，约106例(53%)患者GPC3水平显著升高，在肝炎、肝硬化组中只有10例(5%)患者GPC3水平升高，明显高于正常人及肝炎、肝硬化患者，提示GPC3对肝癌诊断价值的特异性较高。

周伟等[20]报道，在77例甲胎蛋白阴性的肝癌中,有34例(44%)GPC3检测结果为阳性,表明GPC3与甲胎蛋白在对肝癌的诊断上有很大的互补作用，尤其是对提高甲胎蛋白阴性肝癌患者有重要意义。

这两种蛋白表达的不一致，反映了GPC3和甲胎蛋白在肝癌细胞中的产生机制及所起作用的不同。

因此,联合甲胎蛋白和GPC3检测,有助于提高肝癌诊断的阳性率和特异性。

Zhang等
[21]研究同样发现GPC3对小肝癌的敏感性优于甲胎蛋白。

但近期我国的Chen等
[22]发现，在其研究样本中13.5%(28/207)肺癌、13.2%(9/68)甲状腺癌患者血清中GPC3阳性。

这一结果对GPC3可以作为肝癌潜在特异肿瘤标志物提出了新的问题。

2.1.3 高尔基体蛋白73(Golgimembrane protein 73,GP73) GP73是Kladney等[23]在研究人巨细胞性肝炎时首次被发现的一种Ⅱ型高尔基体跨膜糖蛋白。

其多分布于许多组织的上皮细胞内，在肝细胞及肾小管上皮细胞中表达量相对
较高。

主要功能是维持肝脏、肾脏等内脏器官生长发育。

随后美国学者Block等[24]在以土拨鼠建立的肝癌模型中发现，该动物血清中GP73明显升高，且显著高于非肝癌土拨鼠，这为GP73与肝癌具有相关性提供了初期的动物实验依据。

Marrero等[25]通过蛋白质印迹技术分析352例肝癌患者血清标本，发现肝癌患
者血清GP73水平显著高于肝硬化者，且GP73对早期肝癌的敏感性优于甲胎蛋白，提出GP73可能成为一种有潜在价值的肝癌标志物。

我国的毛一雷等[26]研究报道GP73乙型肝炎病毒阳性肝癌患者血清GP73水平明显高于慢性乙型肝炎患
者和正常人群。

并通过对比甲胎蛋白得出GP73对乙型肝炎相关肝癌患者的灵敏
度和特异度优于甲胎蛋白[76.9%比48.6%，92.9%比75%，P<0.05]，提出
GP73可能更适用于以肝炎相关性为主的中国肝癌患者。

陈建国等[27]对我国启东地区目标人群进行大样本随访研究证实血清GP73对乙型肝炎相关性肝癌具有很
高的诊断价值，有助于早期肝癌的诊断。

近期许多学者又相继报道，联合检测血清GP73和甲胎蛋白可以明显提高诊断的敏感性和特异性，对甲胎蛋白阴性肝癌诊断有补充作用[28-29]。

但也有研究发现肝病患者血清GP73水平显著高于正常对照,并随肝病进展而不断升高,认为血清GP73水平应用于监测肝病和肝病进展的标志
物[30]。

因此GP73对肝癌的诊断价值及其对肝癌的敏感性还有待于进一步的评估。

2.2 传统标志物的联合检测研究
2.2.1 甲胎蛋白与其他肿瘤标志物的联合检测甲胎蛋白是甲胎蛋白目前诊断PHC的重要参考指标。

但有30%～40% 的PHC患者甲胎蛋白为阴性。

为了提高
甲胎蛋白诊断的敏感性，许多学者将多种肿瘤标志物进行联合检测。

颜登国和区庆嘉[31]通过单独检测及联合检测对比发现：单独检测血甲胎蛋白、糖类抗原19-9、糖类抗原125对PHC诊断的阳性率分别仅为72.4%、53.9%和47.4%，而联合检测3种肿瘤标志物的阳性率可为92.1%。

阮秀花等[32]同样通过联合检测甲胎蛋
白和癌胚抗原或中；肿瘤标志物癌抗原19-9证实联合检测不仅能提高甲胎蛋白阴
性肝癌的阳性检出率,且对鉴别原发性与转移性肝癌具有一定的临床诊断价值。

赵
海琳和闫惠平[33]研究发现，在70例诊断为PHC的患者中有38例肿瘤标志物癌抗原19-9升高，其中有8例为甲胎蛋白阴性肝癌，提示肿瘤标志物癌抗原19-9
对甲胎蛋白阴性或低水平肝癌诊断有补充作用。

2.2.2 甲胎蛋白与酶类的联合检测α-L岩藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU)是
一种溶酶体酸性水解酶，广泛存在于人和动物细胞中。

正常人的血清AFU水平极低。

早在1992年意大利的Giardina等[34]在研究中发现，AFU诊断PHC的灵敏度和特异度分别为76%和90.9%，提出AFU可作为肝癌诊断的标志物。

施先艳等[35]研究发现：在直径<3 cm的小肝癌患者中，血清AFU的阳性率优于甲胎蛋白，提示对于甲胎蛋白阴性PHC患者AFU具有较高的价值。

近期Fawzy Montaser
等[36]又报道AFU不仅可作为PHC标志物，还可以用于肝癌介入治疗后的随访。

虽然各项研究均已表明AFU的敏感性很高，但是有研究发现在结直肠癌、卵巢癌
等恶性肿瘤患者血清中亦有升高，且糖尿病、甲状腺功能减退等对血清AFU值也
有一定影响[37]。

因此单独应用AFU诊断PHC也有一定局限性。

许多学者提出将AFU与甲胎蛋白等其他肿瘤标志物联合检测能显著提高PHC的诊断水平[38-39]。

3.1 B超B超是早期筛查甲胎蛋白阴性肝癌的主要手段之一。

其优点在于无创
实时直观、显示敏感性高、费用低廉。

与超声相比，CT及磁共振的优点在于不仅
能提供病灶信息还可以显示肿瘤侵犯的范围，且不受操作者的水平及经验影响。

超声造影则是一种重要的新型影像学检查手段，其能显著提高多普勒信号，充分地显示病灶内血流分布情况，提高了肝占位性病变的敏感性和准确性。

相关文献报道肯定了超声造影、增强CT、增强磁共振3种影像学手段在诊断肝脏恶性病变方面较高的灵敏度(分别为95.4%、94.4%、87.1%)及阳性预测值(分别为88.5%、83.8%、75.0%)[40]。

Li等[41]和Seitz等[42]报道对肝脏的中小型占位及良恶性质的诊断准确性超声造影和增强CT优于增强磁共振，提示在甲胎蛋白阴性的中小型肝脏占
位中，应优先选择超声造影或增强CT。

刘茂霞等[43]对40例直径≤3.0 cm肝脏占位病变研究发现，超声造影准确性优于增强CT/增强磁共振(90.0%比82.5%)。

尽管超声造影对甲胎蛋白阴性的小肝癌的诊断优于增强CT和增强磁共振，但超声造影不能提供完整、立体三维并且可供分析的影像学图片，因此超声造影联合其他影像学检查是十分必要的。

Lu等[44]研究认为对于甲胎蛋白阴性的肝脏中小型占位病变超声造影、增强CT及增强磁共振的两两联合可提高诊断敏感性。

而超声造影+增强CT或超声造影+增强磁共振优于增强CT+增强磁共振联合检测。

3种影像学联合诊断虽然也可以提高诊断的正确率，但费用较高，加重患者的经济负担。

3.2 超声/CT引导下活检由于甲胎蛋白阴性肝癌由于缺乏甲胎蛋白的支持，肝内结节尤其是直径≤2.0 cm者,仅以影像学检查难以做定性诊断。

对于影像学难以确认性质的肝占位病变，进行组织学检查可以获得病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况,对于明确诊断和病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后都非常重要。

近年来在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检或细针穿刺进行组织学或细胞学检查广泛应用于临床。

Wang等[45]研究发现，细针穿刺对肝癌诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为91.5%、 100.0%、 100.00%、 59.1%。

表明细针穿刺对PHC诊断价值高。

但穿刺活检可能会产生肝脏出血和针道癌细胞种植等并发症。

因穿刺可能会引起的癌细胞种植，临床上关于是否应积极穿刺明确诊断尚有争议。

综上所述，甲胎蛋白阴性PHC具有临床症状隐匿、不典型，并且小肝癌所占比例大，早期不易诊断。

因此通过对甲胎蛋白阴性肝癌临床病理特征的总结归纳，新肿瘤标志物的探究，以及目前常用相关肿瘤标志物的联合检测、积极发展影像技术，加强穿刺活检所产生的并发症的防治。

上述联合均能提高甲胎蛋白阴性肝癌的检出率，以提高患者的总生存率、改善患者预后。

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