妇科培训-异常子宫出血AUB-O

诊断
病史
年龄 月经史 婚育史 避孕措施 全身慢性病：肝病 血液病 发病时间 病程经过 近3次出血情况 出血类型
诊断
辅助检查
诊刮：经前1--2天或月经来潮6小时内
BBT CS VS
HCG
红细胞记数 比容
凝血因素
激素测定：E、P、T、PRL、FT3/FT4
宫－腹腔镜
B超
复旦大学附属妇产科医院
薛晓红
诊断
周期频发 <21d
周期稀发 >35d
周期规律性
（近1年周期 之间的变化）
不规律 闭经
≥7d ≥6月无月经
经期长度
经期延长 >7d
经期过短 <3d
经期出血量
月经过多
>80ml
月经过少 <5ml
经期延长、or 经量增多、and 周期不规律
英文术语
Polymenorrhea Oligomenorrhea Metrorrhagia Amenorrhea
血管活性肽
血管内皮因子 endothelins
TXA2(凝血恶烷) 血小板释放的血管收缩因子
病理生理
流血自控机制(2)
血管内凝血（孕酮）
螺旋A螺旋化血液淤滞 PGI2（血管扩张和抑制血小板凝集的因子) 血小板TXA2 促进血小板凝集 纤溶酶 内膜纤溶酶活性高于其它组织
增生期内膜纤溶酶活性高于分泌期内膜
Menorrhagia Oligomenorrhea Menorrhagia Hypomenorrhea Menometrorrhagia
分类
• 排卵障碍性异常子宫出血(85~90%)
•
青春期
•
育龄期
•
绝经过渡期
• 有排卵性异常子宫出血(10~15%)
•
黄体功能不足
•
子宫内膜不规则脱落
非妊娠育龄妇女AUB病因分类
辅助检查
鉴别诊断
妊娠有关疾病 生殖道疾病 凝血功能障碍性疾病 全身性疾病 医源性（药物）
避孕药 治疗子宫内膜异位症的药物 抗精神病药（安定等）
治疗原则
止血
要求： 选用药物：
药物治疗
8h内见效，24-48h内血止 性激素 抗纤溶药物 促凝药物
Heavy menstrual bleeding. RJOG, 2007
病理
月经第5天刮宫见分泌期内膜（未脱落膜）
子宫内膜不规则脱落
(Irregular shedding of endometrium)
子宫内膜不规则脱落
(Irregular shedding of endometrium)
治疗方法
安宫黄体酮 10mg/日×10日
作用机制
内膜及时完整脱落 下丘脑垂体负反馈抑制 黄体及时萎缩
绝经过渡期（50%-60%）
卵巢功能衰退 卵泡数减少 卵泡发育与闭锁交替 经历短至1-2年 长至数年的月经紊乱
病理生理
正 常 月 经
正 常 月 经 周 期 的 内 膜 变 化
病理生理
正 常 月 经 自 限 机 制
出血机理 雌孕激素序贯作用撤退的子宫出血 （子宫内膜增生期分泌期脱落）
出血特点 流血具自动限制特点 月经自限机制
（PALM-COEIN系统)
PALM
Polyp(息肉) Adenomysis(子宫内膜肌腺症) Leiomyome(平滑肌瘤)粘膜下 (SM）/其它（0）
Maligmancy/Hyperplasia (恶性肿瘤或增生)
粘膜下层 其他
COEIN
Coagulapathy (凝血病) Ovulatory dysfunction (排卵障碍) Endometrial(子宫内膜)
生殖道、阴道 和宫颈出血？
否
出血模式确认
是 其他对症诊疗
按出血量分 • 月经过多
是
除外器质性疾病
其他对症治疗
否 月经有无规律
无 无排卵型AUB-O
有且BBT双相 有排卵型AUB-O
月经量>80ml • 月经过多
BBT
• 黄体功能不全 • 黄体萎缩不全 • 排卵期出血
中华医学会妇产科学分会内分泌学组, 等. 中华妇产科杂志. 2009;44(3):234-6.
妈富隆/达英-35等
1片 q6h
血止3日
大出血
1片 q8hX3d
1片 q12hX3d
1片/半片 q12hX3d 1片
qdX9d
撤药性出血
服药日
1 3 6 9 12 15 18 21
止血
药物治疗
GnRHa
可用于止血
其他
抗前列腺素药 抗纤溶药 促凝药
但价格贵 性腺易被抑制 骨质疏松
调整周期
药物治疗
（2）使雌激素作用的内膜转变为分泌期，表层 内膜间分化形成致密层，改变组织脆性。
（3）撤药流血时组织脱落完全，出血具自限性， 出血量与药物撤退时内膜厚度有关。
（4）用药时间＞ 14天，内膜出现萎缩性改变
• 雄激素类似物（达那唑）
• 减少60%血量 • 引起子宫内膜萎缩 • 副作用（不可逆声音改变）
低水平E 突破性
高水平E 突破性 卵泡闭锁 撤退性
间断、少量出血、持续时间长 出血量汹涌
病理生理
异常子宫出血
继发贫血
缺乏孕激素的转化 子宫内膜不断增生
无排卵
子宫子内宫膜内增膜生癌 病变
病理生理
子宫内膜出血类型
雌激素突破性出血
与雌激素浓度存在半量关系
雌激素撤退性出血
医源性
子宫内膜病理改变
单纯性增生：癌变率<1%
期用药，适于青春期与育龄期
转化持续增生的内膜 停药后使内膜完全脱落
体内有一定雌激素水平 雌激素水平偏高者
达芙通
10mg q6h
血止3日
10mg q8hX3d
10mg
q12hX15d
大出血
撤药性出血
服药日
13
6
9
12 15 18
21
止血
药物治疗
孕激素止血
孕激素作用机制 （1）稳定溶酶体酶，制止组织崩解出血-止血快
拮抗雌激素 增强子宫平滑肌和血管张力 减少出血 无止血作用
绝经过渡期功血
止血
联合用药 特点
药物治疗
止血效果优于单一用药
青春期功血
孕激素配伍小剂量雌激素
绝经过渡期功血 孕激素配伍雌 雄激素
• 联合OCP
• 适于长期、严重的无排卵出血 • 减少50%出血量 • 恢复周期，避孕 • 青少年慎用 (early epiphyseal arrest)
黄体功能不足 (Luteal phase defect,LPD)
黄体期黄体分泌孕酮功能不足 黄体期缩短（<11日）
黄体功能不足
发病机制
卵泡发育不良 LH排卵峰分泌量不足 LH排卵峰后LH低脉冲缺陷
黄体功能不足
病理生理
子宫内膜呈分泌不良状态 子宫内膜对胚胎的客受性受损
黄体功能不足
复旦大学附属妇产科医院
薛晓红
黄体功能不足
治疗
目标：促进生育 方法：纠正发病机制缺陷
黄体功能不足
治疗
促进生育
低剂量雌激素 氯米芬（克罗米酚）
黄体功能不足
治疗
促进生育 加强月经中期LH排卵峰
HCG 5000-10000U一次或分两次肌肉注射
黄体功能不足
治疗
纠正发病机制
• 黄体功能持续刺激法 HCG 1000-2000U 隔日肌肉注射 5次
思Hale Waihona Puke 题1、AUB-O的临床表现? 2、AUB-O的子宫内膜组织学特点
及出血机理? 3、治疗原则。
•
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阅
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目的
生理剂量孕激素对中枢的反馈调节 恢复正常月经的内分泌调节
孕激素直接作用于子宫内膜 子宫内膜预期脱落
控制出血 阻止雌激素对子宫内膜持续作用 抑制子宫内膜癌变
调整周期
药物治疗
方法
全周期法
（1）雌/孕激素序贯法 （2）雌/孕激素联合法
孕激素后半周期法
序贯法
适应症 体内E水平偏低 病程短的年轻患者
孕激素X10d
• 黄体萎缩不全 →经期延长
诊 断 流 程
异常子宫出血
按年龄分
• 青春期 • 育龄期 • 绝经过渡期
按周期及经期分
• 有无规律 • 月经前后（经期延长） • 排卵期
• 妊娠试验 • 妇科检查 • 月经史、既往疾病、服药史 • 血常规、凝血 • 盆腔B超 • 内分泌激素测定 • 诊断或宫腔镜、病理检查
出血
雌激素
服药日
1
11
21
经期
5
26
药物撤退性 出血
联合法
适应症 体内E水平偏 病程长 止血周期撤药流血量多者
复方避孕药
出血
服药日
1
21
经期
5
26
药物撤退性 出血
孕激素后半周期疗法
适应证 月经频发或月经稀发功血者
孕激素
出血
服药日 经期 5
1
10
16
25
药物撤退性 出血
诱发排卵
措 心理疏导
介除应激因素
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妇科 排卵障碍性异常子宫出血
（AUB-0）
概念
• AUB-O（2014年中华医学会妇产科分会内分泌学组） 无排卵 稀发排卵 黄体功能不足
H-P-O轴功能异常导致的异常子宫出血
曾用名 功能失调性子宫出血( DUB)
临床评价指标 AUB相关术 语
范围
周期频率
头12小时 出血来自海绵层螺旋A破口 12小时后 内膜脱落,出血来自暴露的
血管残端 流血自控（与孕酮作用有关）
病理生理
流 血 自 控 机 制
1
血管和血管收缩
内膜功能层血管高度螺旋化 (螺旋A,属终未分支A) 螺旋A呈节律性收缩 (全内膜的)
血管舒缩调节因子
前列腺素
PGF2 >PGFE2
PGI2活性低
Luteal phase
Uterine cycle
(Menstrual cycle)
Proliferative phase HPO-A异常，没有LH峰
Secretory phase
不排卵，不形成黄体，不产生孕激素
雌激素持续刺激子宫内膜增生、不稳定、异常出血； 增加子宫内膜增生过长与子宫内膜癌的风险。
Iatrogenic(医源性) Not to classified(未分类)
AUB-O
DUB
(Discarded)
病因 青春期（占20％-30%）
中枢对卵巢激素的正 反馈机制未成熟 （卵泡有成批发育，但无排卵） 中枢成熟受雄激素干扰 肾上腺机能初现亢进
胰岛素拮抗（肥胖）
病因
青春期（占20％-30%）
• 孕酮补充法 黄体酮 肌注 20mg/天 5-10天
子宫内膜不规则脱落
(Irregular shedding of endometrium)
黄体萎缩过程延长 内膜不规则脱落
子宫内膜不规则脱落
(Irregular shedding of endometrium)
发病机制
溶黄体机制失常 子宫内膜不能如期完整脱落
• 其他病因：多囊卵巢综合征、甲状腺功能低减、 高催乳素血症、精神压力、肥胖、厌食、减肥 或过度运动以及甾体激素、酚噻嗪类和三环类 抗抑郁药等药物引起
• 雌激素持续作用于内膜，缺乏周期性孕酮 对抗， 引起雌激素突破性出血或撤退性出血
• 黄体功能不足可引起经间出血
病因
育龄期（10%-20%）
神经精神应激因素 卵巢功能不足
• 大剂量雌激素
• 适于出血时间长、Hb<80g/L的青春期患者 • 禁用于血液高凝状态、血栓性疾病史
迅速促使子宫内膜生长 短期修复创面
• 单用孕激素
• 适于Hb>80g/L、生命体征平稳者 • 高效合成孕激素不适合青春期 • Dydrogesterone（地屈孕酮）不影
响HPO轴发育，可用于青少年 • 接近天然的孕激素可以作为后半周
病理生理
流血自控机制(3)
内膜修复
是机体对组织丢失的反应，而非激素依赖性
内膜脱落快且全面（全内膜性的）内膜修复快
螺旋A收缩(全内膜性)内膜各片断缺血坏死崩解呈同步性
内膜间质细胞分泌松弛素 内膜结构松弛
溶酶体内溶解酶活性
坏死后易脱落
内膜间质AMPS处降解状态
Follicular phase
Ovarian cycle
对照： 复杂性增生：癌变率约3% 不典型增生：癌变率约23%
子宫内膜病理改变
萎缩性子宫内膜 增殖期子宫内膜
对照： 孕激素作用下的内膜萎缩
临床表现
AUB-O
临床表现
无排卵型：
• 不规则出血（无 周期性）
• 少量阴道流血淋 漓不尽
• 突发大量出血（ HMB）不能自止
有排卵型（尚有规 律的周期）
• 黄体功能不全 →月经频发
施
生理剂量性激素周期疗法
诱发排卵
药 物
药物治疗
氯菧酚胺50--150mgqd×5d HMG1支qd GnRH
手术治疗
刮宫术
急性大出血 子宫内膜癌高危者
子宫内膜破坏术 经量多的绝经过渡器期功血
激素治疗无效 无生育要求者
子宫切除术
40岁以上 子宫内膜复杂型 不典型增生者
黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落