特困人员住院协议书

特困人员住院协议书协议编号：[填写编号]
签订日期：[填写日期]
甲方（医疗机构）：
名称：_______________
地址：_______________
法定代表人/负责人：_______________
联系电话：_______________
乙方（特困人员/法定监护人）：
姓名：_______________
身份证号码：_______________
住址：_______________
联系电话：_______________
丙方（资助方，如有）：
名称：_______________
地址：_______________
法定代表人/负责人：_______________
联系电话：_______________
鉴于乙方为特困人员，需在甲方处接受住院治疗，甲、乙双方就住院期间的医疗服务、费用支付等相关事宜，经协商一致，达成如下协议，并邀请丙方（如适用）作为资助方参与，共同保障乙方的治疗权益：
一、医疗服务内容
1.1 甲方承诺，根据乙方病情需要，提供必要的医疗检查、治疗、护理等服务。

1.2 乙方应配合甲方的治疗计划，按时服药、接受检查和治疗。

二、费用支付
2.1 乙方作为特困人员，依据[具体政策/法规名称]，享受医疗救助待遇，相关费用由[具体支付方，如政府医疗救助基金、慈善捐款等]承担。

2.2 若有超出医疗救助范围的自费项目，需事先征得乙方或其法定监护人同意，并明确支付方式。

三、责任与义务
3.1 甲方确保提供符合医疗规范的服务，保护患者隐私，尊重患者权利。

3.2 乙方或其法定监护人应如实提供健康信息，遵守医院规章制度。

3.3 如丙方参与资助，丙方需按约定时间将资助款项划拨至指定账户，用于支付乙方治疗费用。

四、争议解决
因本协议引起的任何争议，各方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

五、其他
5.1 本协议未尽事宜，由甲、乙双方根据实际情况协商解决，必要时可签订补充协议。

5.2 本协议一式[具体份数]份，甲、乙双方各执一份，[如有丙方，则丙方也持一份]，自三方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：__________
乙方（签字/指印）：__________
丙方（盖章，如有）：__________
日期：____年____月____日
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请根据实际情况调整上述模板内容，确保协议内容的准确性和合法性，并充分考虑地方政策、法律法规的具体要求。