真实家庭卫生调查问卷模板

尊敬的居民朋友：
您好！为了更好地了解家庭卫生状况，提高家庭卫生水平，促进居民健康生活，我们特开展此次家庭卫生调查。

您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密。

请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。

一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
3. 您的居住区域：
（1）城市
（2）农村
4. 您的家庭人口数：
（1）1-2人
（2）3-4人
（3）5-6人
（4）7人以上
二、家庭卫生设施
5. 您家中有以下卫生设施吗？（可多选）
（1）马桶
（2）淋浴间
（3）洗衣机
（4）抽油烟机
（5）热水器
（6）消毒柜
（7）其他（请说明）
6. 您家中的卫生间是否通风良好？
（1）是
（2）否
7. 您家中的厨房是否通风良好？
（1）是
（2）否
三、家庭卫生习惯
8. 您家中的家庭成员是否养成以下卫生习惯？（1）勤洗手
（2）饭前便后洗手
（3）定期清洁口腔
（4）不共用毛巾、餐具等
（5）不随地吐痰
（6）其他（请说明）
9. 您家中的家庭成员是否定期进行以下卫生清洁？（1）定期清洁地板
（2）定期清洁家具
（3）定期清洁厨房和卫生间
（4）定期清洁空调、冰箱等家电
（5）其他（请说明）
10. 您家中的家庭成员是否定期进行以下消毒？（1）定期消毒餐具
（2）定期消毒毛巾、床上用品
（3）定期消毒卫生间、厨房
（4）定期消毒家电
（5）其他（请说明）
四、家庭卫生问题
11. 您家中有以下家庭卫生问题吗？（可多选）（1）厨房油烟污染
（2）卫生间异味
（3）地板、家具污渍
（4）衣物、毛巾污渍
（5）其他（请说明）
12. 您认为以下哪些因素会影响家庭卫生状况？（1）家庭成员卫生习惯
（2）家庭卫生设施
（3）家庭环境
（4）经济条件
（5）其他（请说明）
五、建议与期望
13. 您对提高家庭卫生水平有哪些建议？
（1）请在此处填写建议
14. 您对家庭卫生方面的期望是什么？
（1）请在此处填写期望
感谢您参与本次调查！祝您及家人身体健康，生活愉快！。