二类指标解读综合管理与质量安全

五、解读及说明-［综合管理］
（六）“改革与创新”——导向性指标 第55项：单病种管理 三级医院与二级甲等医院启动单病种管理试点工作 二级乙等医院暂不要求 第56项：预约诊疗。 2种以上预约服务形式，现场预约测试2020/11/16源自五、解读及说明-［质量安全］
（一）综合质量 第57项：甲级病历率 根据三类指标中“病历书写质量”要
第38项：医院发展规划与计划
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理” 第39项：执业准入管理，执业的医师或护士及时
注册，具备执业资格的人员独立执业（与一类指标有 所区别）。
随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查 报告单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内 审核签名），核对医师、护士执业证书 。
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理”
第44项：人力资源管理 第45项：财务管理 第46项：信息管理 1）必备信息系统所有医院需10项，（三级医院增加 LIS） 2）其他信息系统标准不同级别不同要求。 详见附件2“浙江省精神病专科医院等级评审标准二类 指标说明（14）信息管理，P123”
省级继教委立项编号并举办的项目 2）同一个继教项目连续两年举办并有卫
生行政部门备案号，可算两个。 3）继教项目按项目负责人所在单位计,协
办不能计算。
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理”
第37项：管理与决策 “三重一大”须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批 1）重大决策：指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设等方 面的发展规划、年度计划及完成情况 。 2）重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。 3）重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的 决策和执行情况 4）大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。 查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、查职 代会记录
（四）“科研与教学” 第34项：教学与进修 1）三级医院须为省级及以上精神科住
院医师规范化培训基地 2）高等医学院校临床教学医院或临床
实（见）习基地 3）接收进修人员或社区指导
第35项：住院医师规范化培训
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五、解读及说明-［综合管理］
（四）“科研与教学” 第36项：继续教育 1）继续教育项目指评审前五年内国家、
（五）“行政管理” 第43项：职业化培训 分三个层面： 1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训 2）在任院级领导每五年培训不少于60个学时 3）主要职能部门主要负责人五年内培训率90%以上 包括参加EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学（
协）会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、管理 继教项目。查证明或培训资料。
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二类指标（综合管理与质量安全）的项目与达标要求
项目
自然缺项
达标
降级确认 或延缓一年评审
不达标
合格率 85
-
≥90%
三级医院 85
-
≥77
二级甲等 81 8；30；36；53
≥73
二级乙等
76
8；30；31；32；33； 36；53；54；55
≥68
≥85%～＜90% ＜85%
≥72～≤76
第40项：院务公开
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理” 第41项：特需服务 公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服
务的10% 查医院特需服务床位数 特需服务床位位主要指豪华、套间及医保报销范
围以外、需按特需收费的床位 第42项：职业防护
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五、解读及说明-［综合管理］
护理人员配备 1）动态数据：评审前季度末人事报表 2）实际开放与核定床位数不一致的，
取高位数 3）中医药人员：必须配备
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源” 第5项：主要临床科室卫技人员专业技术职务配备 查医师、护士执业证书和职称证书 1）指”医疗机构诊疗科目申报表” 中的一级诊
（二）“功能与任务” 第18项：紧急救援任务 1）省市卫生行政部门提供资料 （含心理危机干预组织的建立） 2）突发公共卫生事件的应急预案（心理
危机干预预案）
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五、解读及说明-［综合管理］
（二）“功能与任务” 第19项：院际会诊 两层含意： 1）院际双方按照《医师外出会诊管理暂
行规定》执行 2）查受邀方有没推诿拖延会诊，甚至造
成后果
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五、解读及说明-［综合管理］
（二）“功能与任务” 第20项：扶贫助困 1）惠民措施是指医院层面的一些惠民
服务项目 2）特殊人群的便民服务指的是对老年
、残疾、现役军人等的特殊照顾 第21项：环境保护
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五、解读及说明-［综合管理］
（三）“能力与效率” 第22、23项：门急诊人次、出院人次 评审上一年度医院业务报表及财务报表 第24项：平均住院日 评审前一年医院业务报表（不包含长期托
≤71
≥68～≤72
≤67
≥64～≤67
≤63
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源” 第1项：核定床位数：有效文件；床位使
用率：实际开放床位（医院报表、不包括临 时加床）
第2项：精神科床位数：不包括高血压等 心身疾病
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源” 第3、4项：卫技人员配备及重要部门
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理” 第47项：廉政建设 一类指标：评审期内发生严重职务犯罪 （
同一案件同一医院涉案三人以上，并被追究刑 事责任）一票否决。
二类指标：评审期内本院若发生因职务犯 罪被追究刑事责任 ，本条款不达标。
查相关文件或通报或记录，提供同级卫生 监察部门证明。
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五、解读及说明-［综合管理］
（四）“科研与教学” 第31、32项：科研立项数、科技奖励数
1）评审前五年 2）项目负责人所在单位为第一排序的项目；子课题作为 下一级项目统计。项目负责人调动仍按申报单位计 3）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、 省科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局；县（ 市、区）级是指地（市）卫生局、县（市、区）科技局 4）省级学（协）会A类相当于厅局级 5）二级乙等医院暂不要求
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五、解读及说明-［综合管理］
（六）“改革与创新”——导向性指标 第53项：电子病历实施 三级医院启动电子病历试点工作 三级甲等医院逐步实现电子病历全院联网 二级医院暂不要求 第54项：临床路径管理 三级医院与二级甲等医院启动与开展临床路径试点工作 二级乙等医院暂不要求
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五、解读及说明-［综合管理］
（四）“科研与教学” 第33项：重点学科、重点实验室数 1）包括重点扶植、省市共建学科 2）重点学科群1个=重点学科2个 3）国家级1个=省部级2个=厅局级4个 4）厅是指省卫生厅，局是指地市科技局 5）二级乙等医院暂不要求
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五、解读及说明-［综合管理］
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五、解读及说明-［综合管理］
（五）“行政管理” 第48、49项：三个满意度调查 1）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随机调查 2）出院病人满意度：随机抽查上月出院连号病人
100名，发放出院病人调查表，直接寄回浙江省卫生厅 医政处
第50、51、52项：平安医院、绿色医院创建 ；医院 文化建设 ；药械管理
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五、解读及说明-［综合管理］
（二）“功能与任务” 第15项：公共卫生任务 1）执行国家社区重性精神病管理治疗规范， 按病人所辖区域向县（市）、区级精防机构提供重 性精神疾病出院患者的情况，填写《重性精神疾病 患者出院信息单》及《重性精神疾病患者参加网络 管理知情同意书》（病人或家属不同意的《重性精 神疾病患者出院信息单》由病人或家属自行带回） 2）查相关资料与记录 3）查区域疾控中心评价报告及医院制度 第16项: 健康教育
“综合管理” “质量安全” “技术水平”
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二类指标--综合管理（56项）
（一）规模与资源 11项 （二）功能与任务 10项 （三）能力与效率 9项 （四）科研与教学 6项 （五）行政管理 16项 （六）改革与创新 4项
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二类指标—质量安全（29项）
（一）综合质量 15项
2020/11/16
五、解读及说明-［综合管理］
（二）“功能与任务” 第17项：康复管理 1）开展运动、物理、作业等康复治疗—康复科 2）对出院病人进行康复指导---所有出院病人 3）对社区进行指导 ---慢病康复教育及指导 现场查看、抽查10份出院病历医嘱、查康复科
相关记录
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五、解读及说明-［综合管理］
二类指标解读综合管理与质量安全
提纲
一、二类指标的属性 二、二类指标的制定依据 三、二类指标的框架及权重 四、二类指标的达标要求 五、二类指标解读及说明 六、检查方法
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一、 属性
• 适用于不同等级的医疗机构，为非同质 化评价指标
• 各项指标采用定性的评价方法 • 作为医院等级的基本指标，涵盖不同等
2）考虑到专科医院的特点，允许1个自选二级专科（ 三级医院5选4，二级医院4选2 ），对级医院儿童精神科暂 不要求
3） 评审前季度末人事档案、查医师、护士执业证书 、职称证
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源” 第9、10、11项：主要职能、临床、医技科室
设置 1）职能科可以根据医院实际情况功能相近的
疗科目 2）二级医院可缺司法鉴定科 3）不设内外科的为自然缺项
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五、解读及说明-［综合管理］
（一）“规模与资源” 第6、7、8项：临床、医技科室卫技人员专业技术
职务配备及卫技人员学位： 1）含正式在编、在聘职工和延聘人员。退休返聘和外
聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计 在内
科室可以整合，体现导向性 2）查科室设置和任命文件
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五、解读及说明-［综合管理］
（二）“功能与任务” 第12项：承担援外、对口支援等医疗工作 1） 查省、市医政处证明文件 2）医院文件或协作协议 3） 实施状况
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五、解读及说明-［综合管理］
（二）“功能与任务” 第13、14项：传染病报告与感染性疾病管理 1）查CDC传染病报告卡报告结果通报和 网络直报实施情况 2）查有关措施或现场查看 3）发热、肠道门诊没有独立设置的医 院，应当有相关措施
养病人）
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五、解读及说明-［综合管理］
（三）“能力与效率” 第25、26项：出院者平均医药费用、门急
诊人次平均收费水平 1）住院、门诊均次费用零增长 2）查评审上一年度医院业务报表及财务报
表（查2010年7月（含）以后的医院财务报表）
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五、解读及说明-［综合管理］
（二）护理质量
2项
（三）院感质量
2项
（四）放射质量
2项
（五）临检质量
2项
（六）药事质量
2项
（七）社区服务质量 2项
（八）设备管理
2项
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四、二类指标的达标要求
1、每项含若干要点，每一项目中若有一要点不 符合要求，则该项为不合格
2、“综合管理” 、“质量安全”两部分合并 计算合格率
3、“综合管理”和“质量安全”这两个部分总 体合格率≥90%为达标，“技术水平”合格率≥90%为 达标，合格率低于90%且大于85%，可降级确认或延缓 一年评审
级医院的非同质化管理要求及具有等级 区分的终末指标
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二、制定依据
1、法规政策 2、政府与医改要求（包括标准与指南） 3、全省现状：全省调查数据，取同类型 同等级医院80%的合格数， 4、标准与指南 5、征求意见（行政部门、专科医院、质 控中心、专家委员会）
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三、框架与权重分布
（三）“能力与效率”
第27项：药品收入占业务收入比例 查评审上一年度医院业务报表及财务报表 （查2010年7月（含）以后的医院财务报表） 第28、29项：百元卫生材料消耗 、管理费用支出比例
1)比例不高于全省同一级别精神病医院上一年度平均值 2)评审上一年度省卫生厅和医院财务报表 第30项：学（协）会分支机构主委数