呼吸系统铜绿假单胞感染治疗策略 ppt课件

合成分泌多种侵袭 性酶类，如碱性蛋 白酶能水解补体成 分C1q和C3，以及 多种细胞因子和趋 化因子，阻断免疫 因子对细菌的作用
生物膜中的细菌处 于多种代谢状态， 生物膜内层的细菌 代谢缓慢，易产生 很强的耐药性，从 而导致难治性感染
密度依赖性细菌细 胞间信号传递的机 制，细菌可以感知 到周围同伴的存 在，而表现出的行 为,使菌体侵袭力 增强
PA检出定植 or 感染
PA能在气道定植是由于PA能增加 黏液的分泌，破坏纤毛的活力，引 起上皮结构受损，影响肺的清除能 力。 气 道 寄 植 的 PA 毒 力 虽 然 较 弱 ， 但 耐药性更强，更容易产生生物被膜。
吸入性肺炎 CAP/HAP
血源性 PA肺炎
免疫功能低下（尤其原有肺部慢性疾病者） • 发热 • 咳嗽 • 咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液粘稠 • 呼吸困难加重 • 肺功能进行性减退
考虑PA感染可能
中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15.
PA感染的危险因素
• 以下情况提示AECOPD及支气管扩张患者PA感染危险因素，如出现其中任意 两项，应考虑PA感染可能：
30 20.8
20
10
6.5
5.2
5.2
6.5
2.6
0
铜绿假 肺炎克
大肠
鲍曼
金黄色
肺炎
单胞菌 克雷伯菌 埃希菌 不动杆菌 葡萄球菌 练球菌
白色 念珠菌
3.9 烟曲霉
革兰阴性菌
革兰阳性菌
真菌
张盛斌等，中国感染与化疗杂志2013年9月20日第13卷第3期 P380-383
结构性肺病PA感染患者预后差，病情严重
葡萄糖 非发酵菌
革兰阴性杆菌
有鞭毛 无芽孢
专性需氧
医院感染 主要病原
PA的侵袭机制
完成黏附
抵抗、逃避或克服宿主的免疫防御功能
01
02
03
04
05
黏附因子
微荚膜
侵袭性酶类 生物膜 群体感知系统
菌毛、鞭毛、外膜 蛋白，黏附于呼吸 道、泌尿道，抵御 呼吸道纤毛运动， 尿液冲洗、体液流 动，定植感染
处于细胞外层，保 护菌体、减少溶菌 酶、补体、抗体等 免疫。荚膜多糖具 有亲水性且带负电 荷，可阻滞吞噬细 胞的表面吞噬
平均年龄（y）
既往抗生素使用人数 （%）
吸入性皮质激素人数 （%）
COPD患者人数（%）
既往肺炎史患者人数 （%）
其他病原菌 (n=1946)
65.2 400（21.5）
360(18.8) 341（17.9）
268(14.3)
铜绿假单胞菌 (n=77) 71.4
24（34.3）
33(44.6) 29（38.7）
NO. 1
180
171
160
148
148
140
132
120
100
81
80
60
40
20
0
分离菌株数
胡必杰等 中华结核和呼吸杂志2005年2月第28卷第2期 P112-116
不同发病时间的HAP中病原体构成差异
细菌名称
AP
菌株
构成比 （%）
晚发HAP 构成比 P值
菌株 （%）
18.3
67
14.4
35
12.1
嗜血杆菌属
7
4.3
8
1.7
0
0
肺炎链球菌
4
2.4
2
0.4
0
0
0.005 0.192 0.003 0.006
胡必杰等 中华结核和呼吸杂志2005年2月第28卷第2期 P112-116
PA与呼吸系统感染
Part1 结构性肺病PA感染
Part2 医院获得性肺炎
Part3
社区获得性肺炎
呼吸道合胞体病毒
导致5-10%的COPD加重
肠杆菌
分离于重症，但其重要性无法鉴定 冠状病毒
导致5-10%的COPD加重
非典型病原体
肺炎衣原体 肺炎支原体
导致3-5%的COPD加重 导致1-2%的COPD加重
腺病毒 人类偏肺病毒
真菌
肺孢子菌
导致3-5%的COPD加重 导致3-5%的COPD加重
不确定
Sethi S, Murphy TF.N Engl J Med. 2008;359(22):2355-2365.
肺炎
肺炎
副流感
鲍曼
卡他
单胞菌 嗜血杆菌 克雷伯菌 链球菌 嗜血杆菌 不动杆菌 莫拉菌
大肠 埃希菌
检出率(%)
一项我国研究，纳入2006年11月至2008年4月中国5个地区的884例AECOPD患者，对其病原学特点 进行研究分析
Ye F et al, Chin Med J (Engl).2013 Jun;126(12):2207-14
结构性肺病PA定植率高， 对疾病及预后的影响？
• 生成生物膜，逃避免疫 • 增加气道炎症 • 疾病频繁加重 • 肺功能恶化 • 死亡率增加
国外AECOPD患者的病原体检出情况
• 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌是AECOPD细菌感染患者的 主要致病菌
• 铜绿假单胞菌多见于重症
微生物
在急性加重期的作用
我国COPD患者急性加重的病原体检出情况
• 研究显示：884例AECOPD患者分离出359株病原菌，其中最常见的为铜绿假单胞 菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌及肺炎链球菌
• 在中国革兰阴性菌为引起AECOPD的主要病原菌
30
21.7
20
14.2
12.3
11.7
10
9.5
7.8
6.4
3.6
0
铜绿假
流感
53/152
• 多重耐药和泛耐药PA显著增加CF发作期患者的 治疗失败率，分别为45.5%、61.1%
治疗失败率(%)
p=0.006
多重耐药PA感染
1. Almagro P,et al.Respiration.2012;84:36-43. 2. 田欣伦,等.中国呼吸与危重监护杂志.2013;12(6):576-580. 3. Parkins MD,et al.CHEST.2012;141(2):485-493.
检出率(%)
支气管扩张症急性加重的病原体检出情况
• 研究显示：124例患者中有53例痰培养阳性，占42.7%，共培养出77株病原菌，其 中革兰阴性菌50株，占64.9%，革兰阳性菌8株，占10.4%，真菌19株，占24.7%
• 革兰阴性菌中铜绿假单胞菌居首位
50 45.5 40
一项我国研究，对2009年1月至2012年10月入住的124例支气管扩张症急性 加重期的患者的痰培养和药敏试验结果进行分析
住院天数（天)
0
Cilloniz C et al, Chest 2016 Aug;150(2):415-25
PA引起的CAP的临床流行病特点
PA引起CAP患者多为老年男性，既往抗生素使用史比例，吸入性皮质激素使用比 例，COPD患者的比例，既往肺炎史比例较其他病原体引起CAP患者高。
CAP患者特点
1.Parameswaran GI, Future Microbiol. 2012 Oct;7(10): 1129-32 2. W-J Wang et al, Int J Tuberc Lung Dis 19(5): 610-619 3. Hector A et al, J Cyst Fibros. 2016 May;15(3):340-9
微生物
在急性加重期的作用
细菌
流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌
铜绿假单胞菌
病毒
导致20-30%的COPD加重
鼻病毒
导致20-25%的COPD加重
导致10-15%的COPD加重
副流感病毒
导致5-10%的COPD加重
导致10-15%的COPD加重
流感病毒
导致5-10%的COPD加重
导致5-10%的COPD加重，且多发于 重症
呼吸系统铜绿假单胞感染治疗策略
呼吸系统铜绿假单胞菌感染的 诊治策略
© World Health Organization 2017
Pseudomonas aeruginosa， P.aeruginosa，PA
1 PA的微生物学特点
2 PA与感染性疾病 3 PA感染的诊断
4
PA的治疗策略
PA的微生物特点
皮肤黏膜 感染
烧伤、创伤、手术切口 等部位局部化脓性炎症
李凡等，医学微生物学第8版，P165
18 16 14 百 12 分 10 比8 %6
4 2 0
PA在感染患者标本的检出率较高
PA占革兰阴性菌百分比
PA2菌占00百P革5A2分,菌兰占010比1百P阴革6.A62,分菌性兰占010比百4P阴革7.A12,,分菌性兰占010比百6阴革8P.9,,分A性2兰菌1占0比6P阴0百.革A942,菌性占,分0兰11百P革比50阴A2.,分菌8兰,占01性比1百4P阴革1.A8,,分菌性兰2占10比4百P阴革1.A22,分菌性兰占,011比百P阴革34A,,分菌性兰2占10比百3P阴革1.A44,分菌性兰2占, 01比百P阴革13A5,分P菌菌性兰2占,A01比百百占阴革126,分分革性兰, 比比1兰阴1,阴性性
我院PA检出现状
PA与呼吸系统感染
Part1 结构性肺病PA感染
Part2 医院获得性肺炎
Part3
社区获得性肺炎
结构性肺病中稳定期的PA定植
COPD
PA定植率3-20%1
支气管 扩张
PA定植率30.6%2
CF
PA定植率40%3
*PA(Pseudomonas aeruginosa):铜绿假单胞菌
• PA感染的AECOPD患者在出院三年后的总体 死亡率高，达58.6%，显著高于对照组
p＜0.04
• PA感染的支气管扩张患者的FEV1%(45.4±18.5)%， 显著低于对照组，肺功能更差
P＜0.05 (45.4±18.5)%
(58.2±27.4)%
FEV1%
出院3年后患者死亡率(%)
17/29
铜绿假单胞菌
24
14.6
77
16.6
70
24.2 0.012
金黄色葡早萄球发菌性HAP1以9 克雷伯菌11.最6 常见，肺71炎链球菌1和5.3嗜血杆菌58占一定比20例.0 0.050
MRSA
13
7.9
68
14.7
56
19.3
晚发性HAP以铜绿假单胞菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌为主
克雷伯菌属
30
铜绿假单胞菌引起的CAP
• PA引起的CAP发病率低，占4%（77/2023），临床预后差
重症CAP比例(%)
80 62
60
40
28
20
0
PA引起的CAP
15
13
10 7
5
30天死亡率(%)
20
18
15
10 6
5
0
其他病原菌引起的CAP
• 研究共纳入5384例CAP患者，其中2023例患者得 到了病原学诊断。由PA引起的CAP共77例，占 4%。PA中32%为多重耐药菌，68%为非多重耐 药菌。
p=0.003 泛耐药PA感染
PA感染
无PA感染
• 结构性肺病PA感染的危害：
➢ 增加患者死亡率、 ➢ 增加临床治疗失败率 ➢ 使患者FEV1显著降低
PA与呼吸系统感染
Part1 结构性肺病PA感染
Part2 医院获得性肺炎
Part3
社区获得性肺炎
HAP中PA的分离率居高不下
• 在北京、上海和广州6所大学教学医院回顾调查2001年1月至 2003年12月间呼吸道标本培养致病菌阳性的HAP病例。共有 562例患者入选，分离出致病菌918株，前五位分别为：
1 近期住院史
2 经常(＞4次/年)或 近期(近3个月内) 抗菌药物应用史
3 病情严重 (FEV1%<30%)
4 应用糖皮质激素(近 2周服用泼尼松＞ 10mg/d)
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2017;37(14):1041-1057. 2.成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.中华结核和呼吸杂志.2012;35(7):485-493.
21(28.0)
P值 0.008 0.012 ＜.001 ＜.001 =0.001
Cilloniz C et al, Chest 2016 Aug;150(2):415-25
主要内容
1 PA的微生物学特点
2 PA与感染性疾病 3 PA感染的诊断
4
PA的治疗策略
PA感染的临床表现
慢性气道疾病 合并PA感染
中国CHINET细菌耐药性监测资料显示，2005年-2014年PA的分离率较高， 占革兰阴性菌的11.6%至16.9%不等。居第2-5位。2015,2016年的最新数据 显示，PA分离率分别占革兰阴性菌的12%和11%。研究菌株分离自痰液等 呼吸道标本，尿液，血液，伤口脓液，粪便，生殖道分泌物等。
中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志2014年1月第37卷第1期 P9-15 胡付品等，中国感染与化疗杂志2014年9月20日第14卷第5期 P365-374
张帆 等，国际呼吸杂志2010年10月第30卷第20期 P1232-1235
主要内容
1 PA的微生物学特点
2 PA与感染性疾病 3 PA感染的诊断
4
PA的治疗策略
PA与感染性疾病
呼吸系统 感染
结构性肺病急性加重, HAP，部分CAP
血流 感染
菌血症、 脓毒症
泌尿系统 感染
复杂性尿路感染、急性细 菌性前列腺炎（泌尿系统 手术操作史）