分离障碍诊疗规范(2020年版)

第九章分离障碍
第一节概述
分离障碍（dissociative disorder）是一类很早就被记载的综合征。

在近现代精神病学历史中，其内涵和外延尚未确定，名称历经多次演变。

中文名称曾用译自西文“hysteria”的“歇斯底里”，后改称“癔症”，包括癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍，亦称分离性癔症和转换性癔症。

20世纪70年代以来的中文文献曾将其当作神经症之一，主要围绕癔症的精神障碍（包括情感暴发、意识障碍、遗忘、漫游、身份障碍、假性痴呆、精神病状态等）、运动障碍、感觉障碍、自主神经和内脏功能障碍进行论述。

在ICD-10中，癔症被分离（转换）障碍[dissociative（conversion）disorders]所取代，但其中的自主神经和内脏功能障碍表现多被移往躯体形式障碍项下。

ICD-11沿用分离障碍概念，将转换障碍作为分离障碍下的亚类，改称为分离性神经症状障碍。

另外，将原来归于“其他神经症性障碍”的人格解体-现实解体综合征纳入分离障碍。

在DSM-5中，转换障碍则历史性地与分离障碍分开，被移到“躯体症状及相关障碍”大类之下。

分离障碍指的是患者非自主地、间断地丧失了部分或全部心理功能的整合能力，在感知觉、思维、记忆、情感、运动及行为、自我（身份）意识及环境意识等方面出现失整合状态，即所谓的分离状态。

这种状态可能是部分的或完全的，持续时间从几分钟至数年不等。

一、病理、病因与发病机制
（一）生物学因素
1.遗传
家系研究发现，男性一级亲属的患病率为2.4%，女性一级亲属
的患病率为6.4%。

但同卵双生子和异卵双生子的研究没有发现同患分离障碍者。

2.脑结构与功能
磁共振成像（MRI）和正电子发射断层成像（PET）研究发现分离障碍患者海马及杏仁核体积减少，前额叶功能下降等改变，但缺乏特异性。

一些分离性身份障碍患者在脑电图（electroencephalogram，EEG）、事件相关电位及自主神经功能等方面异于常人。

最早系统阐述癔症暨分离障碍的P.Janet曾提出神经生理学理论，认为在应激状态下，大脑皮层对传入刺激的抑制增强，可能出现感知整合失调。

近期的神经科学研究提示，一些影响神经可塑性、表观遗传等重要过程的机制与分离障碍等心理创伤的长远心理生理后果有关。

（二）心理因素
对重大应激性生活事件的经历和反应是引发本病的重要因素。

童年期的创伤性经历，如遭受精神虐待、躯体虐待或性虐待，可能是成年后发生分离障碍的重要原因之一。

暗示性高、情感丰富但肤浅易变、爱幻想、人际关系中以自我中心、行为表演夸张等个性特征是分离障碍发生的重要人格基础。

精神分析理论从潜意识的心理防御机制解释了分离障碍，认为分离症状是潜意识冲突的表达，有“原发获益”的效果。

行为主义则认为症状是个体对环境因素形成的条件化联系和自动化反应。

环境可起到诱发、强化的作用，患者可以因症状而影响环境，有“继发获益”从而强化症状的持续存在。

后续有研究者延伸了第二种理论，强调医源性、社会认知甚至幻想的作用。

（三）心理社会文化因素
在处于创伤情境的个体中，约70%会出现短暂的、不构成诊断的分离症状。

分离障碍的女性终生患病率为3‰～18‰，男性患者少于女性。

多在35岁以前发病。

患病率和症状的表现形式受到社会文化及其变迁的影响，例如：文化封闭、贫穷的地区患病率较高，受教育程度低的个体患病率较高。

在症状表现方面，发达国家已罕见有兴奋、激越表现的患者。

但回顾过去120年间的文献，研究证据与临床印象存在不一致，例如分离障碍的集体发作在儿童、青少年和成人中都有发生，男性、女性皆可发生。

由于人群聚集机会增加、规模扩大以及信息传播越来越高效，发达地区单次流行累及大量人员的可能性增大。

近年来发生了一些与分离障碍患者有关而且影响重大的社会事件，引起有关国家再次重视此问题。

二、临床分类及临床特征
（一）临床分类
在ICD-11中，分离障碍主要包括：
1.分离性神经症状障碍
2.分离性遗忘
3.人格解体/现实解体障碍
4.恍惚障碍
5.附体性恍惚障碍
6.复杂分离性侵入障碍
7.分离性身份障碍
8.其他特定或未特定的分离障碍
（二）临床特征
1.多起病于青年期，常急性起病，症状复杂多样；但就同一患者
而言，症状相对单一，反复发作者症状相对重复。

2.起病与明显的心理社会因素相关，可由直接的压力、刺激、他人暗示或自我暗示诱发。

反复发作者可通过回忆、联想、面临相似处境等方式诱发。

部分患者曾有受忽视、虐待等创伤经历。

3.部分患者具有表演型人格特征，或可诊断表演型人格障碍。

4.患者对症状有自知力，能够区分病态与现实，但有可能对症状表现出“泰然漠视”，心理上隔离于创伤、应激性处境之外。

与此相应，可能较关注他人对其疾病的态度，但并非有意识装病。

5.共病现象突出，常与边缘型人格障碍、表演型人格障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、双相障碍、酒依赖等共病。

但症状与药物或物质的直接作用无关，也不是其他精神和行为障碍、睡眠障碍、神经系统或其他健康状况的症状表现，且症状表现不符合当地的文化、宗教习俗。

6.分离症状可导致患者的家庭、社会、教育、职业或其他重要功能明显损害。

三、治疗原则及主要方法
分离障碍临床表现丰富而且多变，对病因、发病机制的理论解释各异，目前尚无统一的治疗方案。

治疗以心理治疗为主，药物为辅。

多数患者以门诊治疗为主，少数严重、复杂的患者可住院治疗。

（一）心理治疗
1.持续提供支持性心理治疗，建立有效的治疗关系。

以积极关注的态度，提供安全感，但要恰当处理患者的不合理要求及移情-反移情反应，不鼓励依赖，避免操纵、利用或被操纵、被利用等不利于治疗的关系模式，避免医源性不良暗示。

医护人员与患者及其家属形成治疗共识，动员、利用社会支持资源，帮助患者在治疗过程中获得成长。

2.进行心理教育、解释性心理治疗。

重点是寻找并协助处理诱发、维持、强化症状的心理社会因素，引导患者理解症状与创伤、成长经历、个性、目前处境、未来适应等心理社会因素的关系，放弃分离性的心理防御机制，消除有可能强化患者病理性行为的主观和客观条件（如继发获益），发展成熟、理性的心理防御机制和应对方式，增强情感及躯体调控能力及自控感，提高应对压力和冲突的能力，改进整体的个性品质。

3.针对不同病程选择干预重点。

首次急性发作通常与一定的心理社会因素有关；病程持续、慢性化则可能与个性缺陷、持续存在未解决的应激因素、以及“继发获益”有关。

急性发作的分离性神经症状障碍，可用直接暗示技术迅速缓解症状。

但其它形式的发作，尤其是反复发作或慢性化的患者，需要综合的、长程的治疗。

4.选用专门的心理治疗技术，处理特殊症状或人格、关系等方面的问题。

针对患者突出问题，可单独或联合使用暗示-催眠、认知行为治疗、精神动力学心理治疗、家庭治疗、团体治疗、完型治疗、危机干预等方式，处理症状、不良认知、情绪调控问题，以及人际、社会问题，促进成长。

5.处理其他共病障碍。

其它有关心理治疗的内容，详见以下各节，以及《心理治疗规范》。

（三）药物治疗
目前没有针对治疗分离障碍的药物。

对于抑郁、焦虑、睡眠障碍、行为紊乱等精神症状，可对症使用相应的精神药物治疗。

第二节分离性神经症状障碍
一、概述
分离性神经症状障碍（dissociative neurological symptom disorder）是一组以运动障碍、感觉障碍、抽搐、木僵等为主要临床特征的精神障碍。

但其症状与神经解剖特征或生理功能不相符。

这些症状一般不会在另一种分离障碍（如分离性身份障碍）中出现。

此类患者多就诊于综合医院神经科、五官科、急诊科、康复科等非精神科部门，但常没有提供合适的诊疗。

如果没有得到及时、充分的治疗，分离性神经症状会持续多年。

应激或内心冲突、人际冲突容易激发分离性神经症状，但并非所有患者都有明显的、现实的心理应激或创伤，一部分慢性疼痛、外伤患者也可出现上述症状。

因此，ICD-11不再强调个体心理社会因素与症状的因果关系。

分离性神经症状障碍多发生于女性，男女比例为1：2～1:5。

患者可以在各年龄段发病。

分离性神经症状障碍常与躯体疾病、其他精神障碍共病。

二、临床特征与评估
（一）临床特征
分离性神经症状障碍的临床表现复杂多样，症状在被观察或关注时常加重。

患者也可能伴随焦虑、抑郁情绪，对症状的焦虑增加时，症状也趋于加重。

以下常见类型可以单独或合并出现。

1.运动障碍
（1）肢体瘫痪：可表现单个肌群、单侧肢体瘫痪、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增高或降低。

肌张力增高者常固定于某种姿势，被动活动时出现明显抵抗。

慢性患者可有肢体挛缩或呈现废用性肌萎缩。

检查
不能发现相应的神经系统损害证据。

例如，对下肢瘫痪患者，令其在卧位做健侧腿抬举动作，患侧会相应用力下压，可以此与器质性偏瘫相鉴别。

（2）肢体异常运动：表现多样，常见表现包括：①肢体粗大震颤或不规则抽动，类似舞蹈样动作，但缺乏舞蹈病、抽动障碍的特征；
②与情感爆发相应的手足乱舞或四肢挺直，可有扯头发、揪衣服、捶胸、打脸、撞头、发怪声，可以伴有恍惚障碍；③起立不能、步态障碍：患者上肢可有粗大震颤，剧烈摇动；下肢在卧、立位时运动正常，但不能站立，起身需要他人支撑，否则向一边倾倒，但通常不会跌倒；不能起步行走，或行走时双足并拢，或呈摇摆步态，呈严重共济失调。

（3）分离性晕倒：患者在经历压力、情绪波动情况下倒地，但没有晕厥的病理生理特征，可伴有抽搐，身体落地动作有选择性回避危险的意味。

有些患者的晕倒发作是分离性恍惚障碍的表现。

（4）分离性抽搐：表现类似癫痫发作的状态，症状包括突然倒地、痉挛，但没有昏迷、大小便失禁、唇舌咬伤、紫绀等癫痫发作的其它临床特征和相应的电生理改变，且抽搐持续时间比癫痫发作长。

（5）发音异常：可以表现为构音障碍、失音。

部分患者说话流利，但病后说话“大舌头”。

部分患者可以讲话，但是语音发生变化，如一直讲普通话，不会说粤语的患者病后发音类似粤语；部分患者想说话，但发不出音，或只能用耳语或嘶哑声音交谈。

（6）吞咽症状：患者感吞咽困难，喝水或进食呛咳。

（7）分离性木僵：出现精神活动全面抑制的情况，在相当长时间维持固定的姿势，完全或几乎没有言语及自发的有目的运动，对光线、声音和疼痛刺激没有反应。

此时患者的肌张力、姿势和呼吸可无明显异常。

以手拨开其上眼睑，可见眼球躲闪或向下转动，或紧闭其
双眼。

一般数十分钟即可自行醒转。

2.感觉障碍
可表现为躯体感觉麻木、丧失、过敏或特殊感觉障碍如眩晕感。

有的患者对触摸特别敏感，轻微的抚摸会引起剧烈的反应。

有的患者出现视觉或听觉的异常，失明、失聪，但可用仪器检查与器质性失明、失聪鉴别。

与内脏感觉异常有关的症状现在多被归为躯体不适障碍。

3.认知障碍
患者可以出现与记忆、语言等认知执行方面内在不一致的异常，或者意识改变。

假性痴呆：患者对简单的问题不能回答或近似回答。

如2+2=5，多见于某些被拘禁的罪犯或受到精神创伤的患者。

4.其他分离性神经症状障碍。

（二）临床评估
1.进行细致的病史采集、躯体检查和精神检查，尤其是神经系统检查，可以排除多数患者的神经解剖或生理异常。

检查症状时可以通过转移患者注意力，观察症状的变化，有的患者症状会减轻或短时消失。

2.询问病史、做精神检查时要重点评估生长发育经历和社会文化背景，理解既往和目前的心理社会应激事件对于个体的意义。

3.为除外器质性或结构性异常，应酌情做电生理及影像学等实验室检查，如EEG、CT、MRI、体感诱发电位、运动诱发电位、周围神经传导检查、肌电图、脑脊液生化及细胞学等检查。

但要注意，过度、反复检查，尤其是含糊、矛盾的结果和解释，很容易对此类患者造成不良的医源性影响。

四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
1.具备分离性神经症状障碍的临床特征；
2.临床特征不能用神经系统或生理学异常来解释；
3.患者病前无相关器质性病史；
4.症状开始可能与特定环境、特定事件相关。

（二）鉴别诊断
1.器质性感觉和运动障碍
某些进行性疾病，特别是多发性硬化和系统性红斑狼疮，在早期可与分离性运动和感觉障碍混淆。

为了澄清诊断，需要相对较长时间的观察和评定。

其他神经系统疾病如重症肌无力、周期性麻痹、脑肿瘤、视神经炎、部分声带麻痹、吉兰-巴雷综合征、帕金森病、基底节和外周神经变性、硬膜下血肿、获得性或遗传性肌张力障碍、亨廷顿病、克雅氏综合征，以及神经梅毒、艾滋病的早期表现也需要考虑鉴别。

2.抽动障碍
儿童面部肌肉的分离性不自主运动需要与抽动障碍鉴别。

抽动障碍好发于青春期前的儿童，男性多于女性，多以反复的眨眼、吸鼻、清嗓子或发声为主要表现。

病程中，症状可以表现为时轻时重，紧张、过度兴奋、疲劳时症状会加重。

3.迟发性运动障碍
可根据既往治疗情况，尤其是抗精神病药物治疗史来鉴别。

4.癫痫强直-阵挛发作
分离性抽搐需要与癫痫发作鉴别。

癫痫发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反射消失，可发病于夜间。

发作有强直、痉挛和恢复
三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌、跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆，通常不超过数分钟，EEG检查有特征变化。

分离性抽搐发作多有精神刺激，且多在白天或被人关注时，持续数分钟或数小时。

患者发作时表情痛苦，形式多变，意识清晰或范围缩窄，多无外伤、二便失禁；翻其上眼睑时阻力大，可见眼球躲闪；瞳孔大小正常，对光反射存在；EEG检查正常。

如有癫痫和分离性抽搐共存，应下两个诊断。

5.木僵
可根据病史与精神分裂症的木僵、器质性木僵、药源性木僵和抑郁性木僵鉴别。

6.痴呆
患者出现认知改变，需要与痴呆相鉴别。

年龄可以作为重要的鉴别线索。

老年患者可以通过评估临床表现，及相关脑影像学检查进行鉴别。

7.诈病
蓄意模仿的运动和感觉丧失一般很难与此障碍鉴别，需要细致的观察及患者的全面了解，电生理及影像学等相关检查是鉴别的重要标准。

五、治疗原则与常用药物
（一）心理治疗
心理治疗的原则及可用技术见本章概述部分。

暗示-催眠治疗有明确疗效。

有的患者接受直接暗示治疗后会出现“立竿见影”的效果。

系统的催眠治疗可以暗示症状减轻或消除，处理症状背后的心理因素，以未来为导向培养兴趣爱好，改变处理问
题的方式等。

另外，可以教会患者自我催眠练习，防止复发。

患者所属文化群体中的一些疗病理念、仪式、做法，有时可以在现代心理治疗原理指导下加以利用。

（二）药物治疗
目前没有治疗分离性神经症状障碍的特异性药物。

临床上可针对焦虑、抑郁、睡眠障碍、行为紊乱等伴随的精神症状，使用抗抑郁药物、抗焦虑药物、非典型抗精神病药物等进行对症治疗。

药物治疗可以和心理治疗联合使用。

第三节分离性遗忘
一、概述
分离性遗忘（dissociative amnesia disorder）的主要特征是患者不能回忆重要的个人信息，通常是创伤性的或应激性的事件，遗忘内容广泛，甚至包括个体身份。

分离型遗忘无法用正常的遗忘来解释，且不是由精神活性物质或神经系统及其他疾病导致的。

二、临床特征与评估
（一）临床特征
女性患病率略高，常在青春期后期和成年期发作。

急性分离性遗忘的患者常经历过心理社会因素的巨大打击，如被强奸、暴力打击、丧失亲人、目睹死伤场景等，患者体验了无法忍受的惊吓、羞辱、内疚、愤怒、失望和绝望，或有重大内心冲突。

患者可表现为无法回忆特定时间段相关事件或全部事件，甚至表现为无法回忆起一生的全部事情，或无法回忆某一系统性信息如与家人或某人相关的所有信息。

遗忘内容更广泛、涉及更大时空分离性遗忘，可出现漫游。

这是
分离性遗忘的另一种形式，即分离性神游（dissociative amnesia with dissociative fugue）。

分离性神游的患者除具有分离性遗忘的特征外，还有突然发生的、似乎有目的的离开家或工作场地一段时间（数天或数周），或漫无目的的漫游，并伴有对这些经历的遗忘，对自我身份的不清晰感，或完全以一个新的身份出现。

患者可能并存其他精神障碍，如躯体不适障碍、意识改变状态、人格与现实解体、药物滥用、睡眠障碍、抑郁状态、焦虑和恐惧、自杀或自残的冲动和行为、暴力行为、饮食问题和人际关系问题等；有些患者的自残和暴力行为可能伴有遗忘，也可能发生与创伤相关的行为再现。

（二）临床评估
在对分离性遗忘患者进行临床精神状态检查时，可询问以下问题：
1.你是否有过脑中记忆一片空白？或记忆错乱？你是否遗忘或错过了生活中一些重要事件的记忆，例如婚礼、生日、毕业、怀孕和孩子出生？
2.你会感到失去对一段时间的记忆吗？
3.你有没有出门旅行过，却想不起来是怎么做到的？
4.有没有人告诉你一些你说过和做过而你并不记得的事情？有没有在你的私人物品中找到不知道是哪里来的东西？
5.你失忆的最长时间是多久？几分钟？几小时？几天？几周？几个月？几年？请描述一下。

如果上述答案是肯定的，请让患者描述事件，并确保患者在此期间没有中毒事件的发生。

三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
1.患者病前无器质性遗忘的病史，也无认知功能减退的临床表现。

2.遗忘出现迅速，有症状开始的相对明确时间点，或遗忘发生与特定环境、特定事件相关。

3.患者遗忘的内容或时间段内发生的事件与患者有明确关联，并可能导致患者处于应激状态。

4.患者对遗忘内容之外的其他记忆保持相对完整。

5.临床表现不能用神经系统疾病或物质使用来解释。

（二）鉴别诊断
1.普通遗忘和非病理遗忘
普通遗忘是一种正常的生理、心理现象，与创伤性事件无关；对睡眠中梦境遗忘及催眠后遗忘也属于非病理性遗忘。

在分离性遗忘中，记忆丧失比非病理性遗忘更广泛。

2.痴呆、谵妄相关的遗忘
这些患者的遗忘是广泛的认知功能受损。

谵妄患者伴有引起意识障碍的各种躯体疾病及功能紊乱，包括物质滥用、脑血管病、感染、任何原因导致的缺血缺氧性脑病、癫痫发作及经历麻醉手术等。

3.外伤后遗忘
由脑外伤引发的遗忘通常有明显的外伤史，伴有意识丧失，或两者同时出现，并且有脑损伤的客观证据。

4.抽搐发作后
癫痫样发作后可以出现一段时间的遗忘；分离型遗忘患者也可有假性癫痫发作，此时患者可有分离症状，如分离性记忆障碍、恍惚等；
鉴别诊断可通过动态EEG监测。

5.与物质使用相关的遗忘
各种物质滥用都涉及遗忘的发生，常见的包括酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻剂等，需要相关病史和实验室检查排除。

6.分离性身份障碍
分离性身份障碍的患者可出现遗忘和神游。

但这些患者症状丰富，可表现复杂的记忆障碍、神游，并且有技能、习惯和知识的波动。

7.急性应激障碍和创伤后应激障碍
大多数形式的分离性遗忘是创伤谱系障碍症状的一部分，包括急性应激障碍、创伤后应激障碍和躯体忧虑障碍。

许多分离性遗忘的患者符合这些疾病的全部或部分诊断标准。

首次发作应优先考虑急性应激障碍，但急性应激障碍有时限性且不会反复发作。

8.诈病和做作性障碍
没有绝对的方法来区分分离性遗忘与诈病和做作性遗忘。

到精神科寻求恢复记忆的患者很可能有做作性遗忘，他们容易受到暗示的影响，再仔细询问并没有实际的遗忘内容，他们经常用童年期被虐待来解释目前的不幸或生活困境。

四、治疗原则
（一）心理治疗
心理治疗的总原则和可用方法详见本章第一节概述。

1.认知疗法
识别创伤基础上的认知扭曲可能为失忆患者提供进入自己记忆的可能。

当患者能够纠正认知扭曲，特别是认识到既往创伤的意义，就可能开始唤起回忆。

2.催眠治疗
催眠可以控制、调节症状的强度，同时在催眠中唤起患者既往的资源，给患者提供心理支持和自我强化，最终促进分离性记忆整合到现实中。

通过学习自我催眠，应用既往的正性资源，增加患者控制症状侵入和把控遗忘的能力。

3.精神动力学心理治疗
与创伤明显相关的分离性遗忘，可适用精神动力学心理治疗。

4.团体心理治疗
短期或长期的集体心理治疗有助于创伤后应激障碍和童年遭受虐待的患者。

（二）药物治疗
目前没有药物能治疗分离性遗忘，但药物可用于促进催眠，如异戊巴比妥钠、硫喷妥钠、苯二氮䓬类药物等。

对于难治的分离性遗忘患者可以在药物催眠中唤起患者的某些记忆。

第四节人格-现实解体障碍
一、概述
人格解体-现实解体障碍（depersonalization-derealization disorder）是持续或反复出现人格解体和（或）现实解体的分离障碍，好发于青春期后期或成年早期，女性的患病率比男性高2～4倍。

主要表现为个体感知到自己的完整性和（或）个体对环境的感知出现非现实感。

二、临床表现
人格解体的临床表现包括：
1.对身体完整性的感知分离，如患者说“我行走时感到身体不能跟上我的腿，好像分开一样”；。