科室制度培训

VAP抗菌药物目标治疗原则
• 铜绿假单胞菌：头孢菌素类药物（如头孢 哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）、碳青霉烯 类（如亚胺培南、美罗培南）、β-内酰胺类 /β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）、或上述药 物联合抗假单胞菌的喹诺酮类或氨基糖甙 类。
• 鲍曼不动杆菌：含舒巴坦的β-内酰胺酶抑制 剂复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西 林-舒巴坦）、碳青霉烯类（如亚胺培南、 美罗培南）、可联合氨基糖甙类或四环素 类或喹诺酮类或多粘菌素E。
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4.3人工气道相关措施 4.3.1严格掌握气管插管指征； 4.3.2如有可能，尽量使用无创呼吸机； 4.3.3维持合适的气囊压力（25~30cmH2O）； 4.3.4选择适当的气道湿化方法，保证充分的痰液 引流； • 4.3.5每日评估脱机，执行程序化脱机。达到脱机 拔管条件应及时拔除人工气道； • 4.3.6避免经鼻气管插管。
科室医疗质量控制小组职责
• (1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续 改进方案，包括医疗质量自查方案。 (2)结合本专业特点及发展趋势，制定 及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规 范并组织实施，责任落实到个人。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理 常规，强化质量意识。
• (4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容 包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心 制度)执行情况两大方面；负责规范科室医 务人员的医疗行为。 • (5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。 收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 • (6)负责本科室临床路径，单病种控制及合 理用药的登记和质量控制。 • (7)学习三级医院评审细则，分解各项条款， 做好各项迎评准备工作。
科室制度培训
王竞军
科室质控小组组成
• 组长：王竞军（科主任） • 副组长：赵琳（科副主任）、李丽（护士 长） • 质控员：刘洪波、褚亚昆、李雪莲、黄一 维、柴亚贤
具体分工
• 王竞军负责全面医疗护理质量管理。 • 赵琳负责医疗质量管理（包括病历质量、 医疗技术、诊断、安全）。 • 李丽负责全面护理质量管理。 • 刘洪波、黄一维负责院内感染工作。 • 褚亚昆负责科室继续教育、带教、培训工 作。 • 李雪莲、柴亚贤负责护理文件质量
VAP诊断标准
• 临床诊断：
– X线胸片出现新的浸润性阴影或原有浸润阴影 扩大 – 同时具有下列三项中的两项：
• 体温＞38℃或36℃； • 白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L • 脓性痰
微生物学诊断
• • • 保护性毛刷分泌物定量培养＞103CFU/ml 支气管肺泡灌洗液定量培养＞104CFU/ml 气管内抽吸分泌物定量培养＞105CFU/ml
• 10.和临床科室搞好协作，保证科室患者转 出入通道畅通 • 11.充分配合医技科室工作，提高辅助诊断 的时效性。 • 12.执行院间检验检查互认制度，减少不必 要的重复检查。
呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断、 防治规范及操作流程
• • 定义 呼吸机相关性肺炎是指机械通气48小时后 或拔除人工气道48小时内发生的院内获得 性肺炎，其中机械通气≤4天内发生者为早 发性，≥4天发生者为晚发性。
科室质控员职责
• 其职责为每月负责协助科主任护士长对科 室的医疗护理工作进行督查，组织召开全 科的医疗以及科室整改措 施一起以书面形式上报质控办。
ICU收治范围
• （一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系 统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可 能得到恢复的患者。 • （二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险， 经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的 患者。 • （三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上， 出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗 可能恢复到原来或接近原来状态的患者。 • （四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的 患者。
• 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可 逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益 处的患者，一般不是重症医学科的收治范 围。
ICU转出标准
– – 原发病有效控制； 生命体征平稳：HR<100次/分，R<20次/分， T<38℃，BP正常范围； – 脱离连续性血液净化、机械通气，血管活性 药物停用48小时以上； – 肺部情况稳定，氧饱和度在95%以上； – 晚期肿瘤或无希望治愈的病人，经与家属和 专科医生沟通确认后，可转入普通病房。
预防
• 4.1一般性措施 • 4.1.1手部清洁，针对特殊感染的病人戴手 套和穿隔离衣； • 4.1.2避免过度镇静，每日唤醒； • 4.1.3床头抬高300~450; • 4.1.4氯己定口腔护理（2~3次/日）； • 4.1.5持续声门下吸引。
• 4.2消化道相关措施 • 4.2.1如无应激性溃疡高危因素，应避免使 用H2受体阻断剂和质子泵抑制剂； • 4.2.2经口放置胃管或空肠管； • 4.2.3需要长时间进行胃肠营养的病人应考 虑经皮胃造瘘或使用空肠营养。
VAP治疗
• 5.1.VAP的抗菌药物治疗 • VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗， 一旦明确病原菌，应及时调整为目标治疗。 • 5.1.1VAP抗菌药物初始经验性治疗原则 • （1）早发VAP（≤4天）、不存在或存在多重耐 药感染危险是： • 可能发生的病原菌： • 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、抗菌药物敏感的革 兰氏阴性肠杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、 变形杆菌、沙雷氏菌、甲氧西林敏感的金黄色葡 萄球菌。
医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机 相关性肺炎（VAP）最常见的危险 因素
– – – – – – – – 年龄＞70岁 慢性肺疾病 意识程度下降 误吸 胸部手术 放置颅内压监测装置 放置鼻胃管 使用提高胃液PH值的药物（H2受体阻断剂， 抗酸剂，质子泵抑制剂）
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从ICU转运病人行检查或治疗 之前应用抗生素，尤其是三代头孢类 再插管及插管时间过长 秋冬季住院 机械通气治疗ARDS 频繁更换呼吸机管路 使用肌松药物 基础疾病
• 1.对于新入科患者，接诊医师要进行详细问 诊、查体、检查结果的分析，做好接诊工 作，保证入院诊断正确率。 • 2.规范诊疗行为，制定详细、完整的治疗计 划，合理诊疗，杜绝延误治疗。 • 3.严格无菌操作，控制医院感染的发生，减 少并发症，缩短住院时间。
• 4.严格执行三级查房制度，每日病情评估制， 保证诊疗的及时性。 • 5.提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿、 推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现 象。 • 6.提高床位有效使用率。出院前复查有计划 进行，避免盲目性。 • 7.对于气管插管行呼吸机治疗患者，坚持每 日呼吸功能评估，及时撤机。
• 可选择药物：
– 广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林-克 拉维酸钾、氨苄西林-舒巴坦）； – 第二代、第三代头孢菌素类药物（如头孢呋辛、 头孢噻肟）； – 喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星及环丙沙 星）； – 窄谱碳青霉烯类（如厄他培南）。
• （2）晚发VAP（≥5天）、存在高多重耐药 感染危险，①90天内曾使用抗生素；②入 院超过5天；③居住在耐药菌高发的社区或 医疗机构；④正在接受免疫抑制剂治疗或 存在免疫功能障碍。
• 三、夜班及节假日值班：如因人员不足或 值班人员因意外情况不能坚持完成工作时， 值班人员应联系二线听班人员接替，并报 告科主任；如有必要可报告医院总值班予 以协调解决。
缩短平均住院日的具体措施
• 平均住院日是衡量医院医疗质量和综合管 理水平的重要指标之一,是反映医院内涵建 设和工作效率的重要指标。同时缩短医院 平均住院日也是今年等级医院复审的一项 重要内容。现结合我院和我科实际情况， 制定缩短平均住院日具体措施如下：
保障患者转出通畅措施
1、所有ICU患者均为有计划转出。 2、坚持按专业转出患者，杜绝跨专业转科。 3、坚持多学科联合查房制度，和相关专业医 师共同查房，制定合理治疗方案。 4、坚持病情每日评估制度，病情平稳后，做 转科准备。
5、在计划转科的前1—2天，联系计划转入科 室医师，共同查房，确定转科时间。 6、转科前1天，通知家属，介绍病情，做转 科准备。 7、转科当天，早查房再次评估，联系专业科 室，确定转科。 8、如转出困难，上报医院，由医务科协调解 决。
• 可能发生的病原菌： • 上述病原菌、铜绿假单胞菌、产ESBLS 的肠杆菌科（如肺炎克雷伯菌）、不动杆 菌属、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌。
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可选择药物： 头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢吡肟） 碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南） β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂 （如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦） • 考虑革兰氏阴性耐药菌感染可联合喹诺酮 类或氨基糖甙类 • 考虑革兰氏阳性耐药菌感染可联合糖肽类 （如万古霉素、替考拉宁）或利奈唑胺。
• 产ESBLS肠杆菌：β-内酰胺类/β-内酰胺酶 抑制剂复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、哌 拉西林-他唑巴坦）、碳青霉烯类（如亚胺 培南、美罗培南）、四环素类（替加环 素）。 • 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌：利奈唑 胺、糖肽类（如万古霉素、替考拉宁）、 四环素类（替加环素）。
• 5.1.3抗生素雾化治疗 • 对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感 染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入 氨基糖甙类或多粘菌素类药物治疗。
4、主管医师通知家属，向家属介绍病情，说 明转科目的及注意问题，征得家属同意。 5、主管医师整理病历资料，写出转科记录。 6、主管护士做好转科前准备。核对患者信息 资料，包括姓名、性别、住院号、腕带等。 7、主管医师和主管护士护送患者到接收科室， 全程家属陪同。 8、主管医师和主管护士向接收科室医师和护 士详细交代患者情况及注意问题，包括患 者身份信息，确定无误后，接受科室签字。 9、所有病例资料随患者一同到接收科室 。
科室人员紧急替代制度
• 一、医疗行为过程中的工作人员，因意外 情况不能继续完成其工作，需安排人员紧 急替代。 • 二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人 员不足，或值班医务人员因意外情况不能 坚持完成工作时，由其下一级医师替代完 成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则 需向科主任报告，请求派相应人员替代； 如有必要，可报医务部予以协调解决。
• 4.4呼吸机设备及管路相关措施 • 4.4.1呼吸机内部回路实行终末消毒； • 4.4.2呼吸机管路及湿化装置实行终末更换消毒，如有污染 或破损应及时更换消毒； • 4.4.3及时清除管路中的冷凝水，放置倒流； • 4.4.4密闭式吸痰装置无需每日更换，如破损或污染应及时 更换； • 4.4.5对疑似或确诊为呼吸道传染性疾病（如肺结核、高致 病性流感等）的机械通气患者，应在呼吸管路端放置细菌 过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。 • 4.5纤维支气管镜：严格管理内镜的消毒、灭菌和维护。 • 4.6早期康复治疗
• 8.严格执行医院制定的相关医疗质量与安全 核心制度，监督管理落实，根据落实情况， 实施相应的奖惩制度。 • 9. 护理人员要转变服务观念，提高主动服 务意识，确保“以病人为中心”的措施落 到实处。医院要加强护士“三基”培训， 提高业务和技术水平，确保护理安全。加 强病情观察和健康教育，保证病人得到高 效、优质的护理服务，减少医院感染和并 发症发生。
ICU患者转科流程
1、主管医师查房，对患者病情评估，确定危 及患者生命的疾病已经得到控制，生命体 征平稳，不再需要加强医疗，在普通病房 能够继续巩固治疗，提出转科建议。 2、科室主治医师和主任对患者整体情况评估， 确定符合转科条件。 3、主管医师与接收科室联系，接受科室医师 对患者病情再次做出评估，做出转科决定。
• 5.1.4抗菌药物的使用疗程 • VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临 床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能 缺陷则可适当延长治疗时间。对VAP患者 行抗菌药物初始经验性治疗48-72小时后， 需及时评估患者临床情况，根据细菌学检 测及药物敏感试验结果，调整为可覆盖病 原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药 物。