残疾人调查表(培训用)
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全国残疾人基本服务状况和需求专项调查 残疾人调查表
（培训用）
表 号：专项 1 表 制定机关： 国务院残工委办公室 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2014]56 号 有效期至：2015 年 4 月
________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区）
R1.姓 名 R2.残疾人证号 （★无残疾人 证填身份证号） R4.婚姻状况 （★20 周岁及 1.未婚 以上填报）
1.是 2.否(直接跳转 R26) 1.是 2.否(直接跳转 R28)
R25.是否享受居民养老保险缴费补贴
R27.是否享受医疗保险缴费补贴
1.最低生活保障 2.特困人员供养（城乡集中或分散供养） R28.一年来社会救助及福利 4.其他救助（教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助） 补贴情况（★1-7 项可多选） 5.困难残疾人生活补贴 6.重度残疾人护理补贴 7.其他福利补贴 托养服务 （★16-59 周岁智 力、 精神和重度肢 体残疾人填报） R29.是否享受 托养服务 R30.目前托养 服务需求 1.是(直接跳转 R31) 1.居家托养 2.否 2.日间照料 康复 R31.一年来是否得到过以下康复服务 (★1-3 项可多选） R32.目前你有哪些康复需求 (★1-3 项可多选） 1.康复医疗 1.康复医疗 2.功能训练 2.功能训练 无障碍 R33.近年来你家是否进行过无障碍改 造 R34.目前你家有哪些无障碍改造需求 (★1-8 项可多选） 1.是 2.否 3.辅助器具 3.辅助器具 3.机构寄宿托养
4.无需求
4.否 4.无需求
1.家门口坡化、扶手 2.房门改造 5.闪光门铃、可视门铃（聋人用） 7.上网读屏软件（盲人用） 文化体育（6 周岁及以上填报）
3.卫生间改造 4.厨房改造 6.煤气泄露报警发声装置（盲人用） 8.其他 9.无需求
R35.一年来是否经常参加村（社区） 组织的文化体育活动 R36.不能经常参加村（社区）组织的 文化体育活动的原因 (★可多选）
1.是(直接跳转补充问题 B1) 1.没有适合自己的活动项目 3.没人组织指导
2.否 2.没有适合的场所和设施 4.其他
补充问题：
B1. 若本户中还有其他持证残疾人或未持证残疾儿童，请登记他们的姓名和残疾人证号或身份证号：
姓名 姓名 姓名 申份证号 残疾人证号 /身份证号 报出日期：2015 年 月 日
1.是（城镇居民 2000 字以上，农民 1500 字以上，能看懂通俗报刊或写便条） 2.否 1.从未上过学 4.高中（含中专） 普通教育机构：1.学前 5.大学专科 特殊教育机构：7.学前 2.小学 5.大学专科 2.小学 3.初中 6.大学本科及以上 8.小学 9.初中 3.初中 6.大学本科及以上 4.高中阶段（含普通教育、职业教育） 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）
1.在校学习（直接跳转 R26） 4.无就业意愿 5.无就业技能 1.职业技能培训 4.资金信贷扶持
2.职业介绍 3.农村实用技术培训 5.零就业家庭就业帮扶 6.其他帮扶
社会保障 R23.是否参加职工社会保险 (★16 周岁及以上填报；1-3 项可多选） R24.是否参加城乡居民养老 保险 （★16 周岁及以上填报） R26.是否参加医疗保险 (城镇居民/新农合) 1.养老保险 2.医疗保险 3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险） 4.未参加 1.是 2.否 1.是 2.否 3.医疗救助 8.无
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手机： 2.否
3.其他 3.无房 1.是 2.否
1.年人均纯收入低于国家贫困标准（2300 元/年） 2.年人均纯收入低于省级贫困标准 3.其他(直接跳转 R12) 1.自有住房，状况良好 3.自有住房，属危房未鉴定 教育
R11.是否属于国家建 档立卡贫困户 2.自有住房，已鉴定属危房 4.无房
R13.是否识字 (★15 周岁及以上填报） R14.受教育程度 （★15 周岁及以上填报） R15.就读学校 （★在园及在校残疾儿 童、残疾学生填报） R16.教育需求 （★ 6—14 周岁未入学残 疾儿童填报）
R3.户口性质
1.农业
2.非农业
2.已婚有配偶
3.离婚
4.丧偶
R5.监护人姓名 R6.本人或监 固话： （★智力、精神和 17 周岁 护人联系电话 及以下残疾人填报） R7.是否在敬 （养） 老院、 1.是（★仅填报教育、社会保障和康复三个部分） 福利院、荣军院居住 经济及住房 ★非农 R8.家庭人均收入状况 业户口 填报 R9.家庭住房状况 ★农业 R10.家庭人均收入状况 户口填 报 R12.家庭住房状况 1.低于低保标准 1.自有产权住房 2.低于低收入标准或低保边缘标准 2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等）
11.大学专科 12.大学本科及以上 1.特殊教育学校 3.普通学校附设特教班 2.普通学校随班就读 4.送教上门
就业扶贫（16-59 周岁填报） R17.是否就业 R18.非农业户口残疾人就 业形式（跳转 R22） R19.农业户口残疾人就业 形式（跳转 R22） R20.未就业主要生活来源 R21.未就业主要原因 R22.目前就业扶贫需求 （★1-6 项可多选） 1.是 1.集中就业 1.进城务工 4.个体就业 1.退休金（养老金） 4.家庭成员供养 2.按比例就业 2.从事种植养殖业 5.其他形式就业 2.财产性收入 5.其他 2.否(直接跳转 R20) 3.个体就业 3.村办或乡镇办企业就业 3.社会救助与社会福利 2.退休 6.农用土地被征用 3.丧失劳动能力 7.其他 7.无需求 4.其他形式就业
（培训用）
表 号：专项 1 表 制定机关： 国务院残工委办公室 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2014]56 号 有效期至：2015 年 4 月
________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区）
R1.姓 名 R2.残疾人证号 （★无残疾人 证填身份证号） R4.婚姻状况 （★20 周岁及 1.未婚 以上填报）
1.是 2.否(直接跳转 R26) 1.是 2.否(直接跳转 R28)
R25.是否享受居民养老保险缴费补贴
R27.是否享受医疗保险缴费补贴
1.最低生活保障 2.特困人员供养（城乡集中或分散供养） R28.一年来社会救助及福利 4.其他救助（教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助） 补贴情况（★1-7 项可多选） 5.困难残疾人生活补贴 6.重度残疾人护理补贴 7.其他福利补贴 托养服务 （★16-59 周岁智 力、 精神和重度肢 体残疾人填报） R29.是否享受 托养服务 R30.目前托养 服务需求 1.是(直接跳转 R31) 1.居家托养 2.否 2.日间照料 康复 R31.一年来是否得到过以下康复服务 (★1-3 项可多选） R32.目前你有哪些康复需求 (★1-3 项可多选） 1.康复医疗 1.康复医疗 2.功能训练 2.功能训练 无障碍 R33.近年来你家是否进行过无障碍改 造 R34.目前你家有哪些无障碍改造需求 (★1-8 项可多选） 1.是 2.否 3.辅助器具 3.辅助器具 3.机构寄宿托养
4.无需求
4.否 4.无需求
1.家门口坡化、扶手 2.房门改造 5.闪光门铃、可视门铃（聋人用） 7.上网读屏软件（盲人用） 文化体育（6 周岁及以上填报）
3.卫生间改造 4.厨房改造 6.煤气泄露报警发声装置（盲人用） 8.其他 9.无需求
R35.一年来是否经常参加村（社区） 组织的文化体育活动 R36.不能经常参加村（社区）组织的 文化体育活动的原因 (★可多选）
1.是(直接跳转补充问题 B1) 1.没有适合自己的活动项目 3.没人组织指导
2.否 2.没有适合的场所和设施 4.其他
补充问题：
B1. 若本户中还有其他持证残疾人或未持证残疾儿童，请登记他们的姓名和残疾人证号或身份证号：
姓名 姓名 姓名 申份证号 残疾人证号 /身份证号 报出日期：2015 年 月 日
1.是（城镇居民 2000 字以上，农民 1500 字以上，能看懂通俗报刊或写便条） 2.否 1.从未上过学 4.高中（含中专） 普通教育机构：1.学前 5.大学专科 特殊教育机构：7.学前 2.小学 5.大学专科 2.小学 3.初中 6.大学本科及以上 8.小学 9.初中 3.初中 6.大学本科及以上 4.高中阶段（含普通教育、职业教育） 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）
1.在校学习（直接跳转 R26） 4.无就业意愿 5.无就业技能 1.职业技能培训 4.资金信贷扶持
2.职业介绍 3.农村实用技术培训 5.零就业家庭就业帮扶 6.其他帮扶
社会保障 R23.是否参加职工社会保险 (★16 周岁及以上填报；1-3 项可多选） R24.是否参加城乡居民养老 保险 （★16 周岁及以上填报） R26.是否参加医疗保险 (城镇居民/新农合) 1.养老保险 2.医疗保险 3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险） 4.未参加 1.是 2.否 1.是 2.否 3.医疗救助 8.无
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手机： 2.否
3.其他 3.无房 1.是 2.否
1.年人均纯收入低于国家贫困标准（2300 元/年） 2.年人均纯收入低于省级贫困标准 3.其他(直接跳转 R12) 1.自有住房，状况良好 3.自有住房，属危房未鉴定 教育
R11.是否属于国家建 档立卡贫困户 2.自有住房，已鉴定属危房 4.无房
R13.是否识字 (★15 周岁及以上填报） R14.受教育程度 （★15 周岁及以上填报） R15.就读学校 （★在园及在校残疾儿 童、残疾学生填报） R16.教育需求 （★ 6—14 周岁未入学残 疾儿童填报）
R3.户口性质
1.农业
2.非农业
2.已婚有配偶
3.离婚
4.丧偶
R5.监护人姓名 R6.本人或监 固话： （★智力、精神和 17 周岁 护人联系电话 及以下残疾人填报） R7.是否在敬 （养） 老院、 1.是（★仅填报教育、社会保障和康复三个部分） 福利院、荣军院居住 经济及住房 ★非农 R8.家庭人均收入状况 业户口 填报 R9.家庭住房状况 ★农业 R10.家庭人均收入状况 户口填 报 R12.家庭住房状况 1.低于低保标准 1.自有产权住房 2.低于低收入标准或低保边缘标准 2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等）
11.大学专科 12.大学本科及以上 1.特殊教育学校 3.普通学校附设特教班 2.普通学校随班就读 4.送教上门
就业扶贫（16-59 周岁填报） R17.是否就业 R18.非农业户口残疾人就 业形式（跳转 R22） R19.农业户口残疾人就业 形式（跳转 R22） R20.未就业主要生活来源 R21.未就业主要原因 R22.目前就业扶贫需求 （★1-6 项可多选） 1.是 1.集中就业 1.进城务工 4.个体就业 1.退休金（养老金） 4.家庭成员供养 2.按比例就业 2.从事种植养殖业 5.其他形式就业 2.财产性收入 5.其他 2.否(直接跳转 R20) 3.个体就业 3.村办或乡镇办企业就业 3.社会救助与社会福利 2.退休 6.农用土地被征用 3.丧失劳动能力 7.其他 7.无需求 4.其他形式就业