CHS-DRG政策解读

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成临床路径的参保患者办理出院；
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主要考核指标
▶组织管理和制度建设：质量管理、成本核算、绩效考核制度 ▶结算清单数据及质量：完整性、及时性和准确性 ▶医疗服务能力：DRG组数、病例组合指数（CMI值） ▶医疗行为：分解住院率、推诿重症患者、诊断升级、服务不 足等 ▶费用控制：次均住院费用、自费项目费用占 ▶患者满意度等
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不纳入DRG结算情况
住院天数超过60天病例 实际费用小于DRG支付标准价二分之一的病例 实际费用超过DRG支付标准2倍的病例（限制5%） 其他特殊病例（新技术、新项目病例，急危重抢救病例等） 权重价格表中“按项目据实支付组”
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时效要求
▶要求出院结算后10天内上传完整医保结算清单数据 ▶每月12日反馈上月分组结算情况 ▶每月18日前反馈特病单议申请
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重点监管情况
▶虚假住院，伪造医疗文书、财务票据或凭证； ▶对医保属性不作判别的，将不属于医保基金支付范围的疾病所产生的医疗费用列入
医保结算； ▶分解住院，参保患者在出院后 15 天内因患同一疾病再次收住院治疗（急诊、肿瘤
放化疗患者除外）； ▶高靠诊断（高编码），将普通疾病诊断编为重大疾病诊断的编码； ▶多编码，多填报与治疗方案不一致的疾病诊断编码； ▶医疗服务不足，减少临床路径规定应提供的诊疗服务项目，将未达出院标准或未完
CHS-DRG政策解读
2024年X月X日
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实施范围
XXX医院 XX医科大学附属医院 XXX医院 XX市医院
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实施对象
▶省本级与XX市基本医疗保险参保人员 ▶省属医疗机构发生的中短期(小于等于60天)住院病例纳入
DRG管理范围。
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实施时间
▶2024年X月X日起正式执行DRG付费政策 ▶不再执行医保单病种收付费政策 ▶2024年X月X日前入院的患者仍按既往支付政策执行