外科用“来可信”-注射用盐酸万古霉素要领
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耐酶青霉素
1ST 头孢，万古霉素
万古霉素用药更方便
MRCNS
万古霉素
利奈唑胺，辛纳西
氨苄敏感肠球
氨苄西林+氨基糖苷
万古霉素
氨苄耐药肠球
万古霉素
利奈唑烷
万古耐药肠球
利奈唑烷，辛纳西
辛纳西对粪肠球菌无效
导管相关感染指南 ------美国感染病协会（IDSA）
万古霉素应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物
01
血管内导管相关感染的预防与治疗指南 《中国实用外科杂志》2008：28(6)
02
工艺改进 纯度提高 不良反应大幅降低
不良反应
病人数量(发生率%)
万古霉素(417)
替考拉宁(406)
过敏反应
48(11.5)
49(12.1)
发热
12(2.9)
17(4.2)
瘙痒
11(2.6)
9(2.2)
皮疹
33(7.9)
万古霉素联合头孢吡肟 万古霉素联合头孢他啶 万古霉素联合美洛培南
脑脊液分流术后
凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌 （包括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆菌
万古霉素联合头孢吡肟 万古霉素联合头孢他啶 万古霉素联合美洛培南
细菌性脑膜炎治疗指南 ------美国感染性疾病协会（IDSA）
03
02
01
手术部位感染（surgical site infection, SSI)是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染
SSI约占全部医院感染的15%
约占外科病人医院感染的35%40%
术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：
切口浅层分泌物培养出细菌
由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染
《中华外科杂志》 2004，42（13） 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见
感染发生率 30~80% 10~25% 6.8~15% 2.6~5%
手术分类 种类 感染手术 脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎 污染手术 开放性颅骨骨折、头皮裂伤脑外伤 清洁污染手术 修补颅骨骨折等 清洁手术 选择性非急症手术
器官／腔隙感染 术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1.放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官／腔隙感染 ＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等
切口浅层有脓性分泌物
具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）
1
2
3
4
5Leabharlann 切口浅部感染切口深部感染 术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温> 38℃；②局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染
约有80%的骨科植入物感染是单一致病菌所致，其中最常见的是革兰氏阳性球菌（约占50%），尤其是凝固酶阴性葡萄球菌（约占25%）
01
02
中华外科杂志 2005，43（4） 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见
阳性菌是骨科主要致病菌
耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。 卫生部48号文件附件2，即2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果全国情况报告
阳性菌是颅内感染主要致病菌 2006-2007年Mohnarin对脑膜炎致病菌分析 标本来自全国26家医院
其中MRCNS占75.7%，MRSA占55.6% 《中华医院感染学杂志》 2008，18（9）
脑脊液葡萄球菌耐药情况
苯唑西林
高浓庆大
红霉素
利福平
复方新
克林
头孢唑林
头孢呋辛
头孢西丁
环丙
头孢曲松
《中华医院感染学杂志〉 2008，18（9）
MRSA MIC90(0.5~3.1mg/l) MRSE MIC90(3.1~4.0mg/l)
《北京医学》2002，24(5)
神外手术后增加脑脊液浓度
导管相关感染主要致病菌 基于3189例次深静脉导管病源菌监测报告 MRSA: 60~91%; MRSCN: 80%以上 《中国实用外科杂志》2008：28(6)
细菌
首选药物
备选药物
备注
MSSA
耐酶青霉素
头孢唑啉，头孢夫辛
MRSA
万古霉素
利奈唑胺，辛纳西
VRSA
利奈唑胺，辛纳西
万古霉素
MSCNS
万古霉素联合氨苄西林联合三代头孢
脑外伤
颅底骨折 开放性脑外伤
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群B溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 （尤其表皮葡萄球菌）、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）
万古霉素联合三代头孢 万古霉素联合头孢吡肟 万古霉素联合头孢他啶
神经外科术后
需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 （尤其表皮葡萄球菌）
NCCLS药敏指南
住院患者MRSA检出率逐年升高
中检所和国家细菌耐药监测中心数据 中国抗生素杂志2003：28（4）
全国60家三甲医院数据
免疫功能受损或免疫缺陷患者
新生儿、老年人
有创口的外科患者、严重烧伤患者
粒细胞减少者、恶性肿瘤患者
糖尿病患者 长期使用抗生素者
MRSA感染的易感人群
神经外科术后感染
Mohnarin 2006~07年度革兰阳性菌耐药监测报告
数据来自全国84家三甲医院
01
02
阳性菌耐药率居高不下
01.
“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌
02.
如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、
03.
头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂
04.
均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”。
易感因素
常见致病菌
推荐抗菌治疗
年龄
<1个月
无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯特菌、克雷伯菌属
氨苄西林联合头孢噻肟氨苄西林联合氨基糖甙类
1~23个月
肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌
万古霉素联合三代头孢
2~50岁
脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌
万古霉素联合三代头孢
>50岁
肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细胞增多性李斯特菌、需氧革兰氏阴性杆菌
36(8.8)
畏寒
3(0.7)
5(1.2)
腹泻
29(7)
23(5.7)
恶心/呕吐
13(3.6)
11(2.7)
听力/平衡
6(1.4)
5(1.2)
肝功异常
6(1.4)
5(1.2)
肾毒性
27(6.5)
25(6.2)
血液学异常
5(1.2)
16(3.9)
血小板减少
2(0.5)
14(3.4)
《英国MRSA感染预防和治疗指南》指出，目前临床应用经纯化的万古霉素，有证据表明，万古霉素谷浓度>10mg/L，退热更快，外周血白细胞计数也不再增加，谷浓度<20mg/L时，无不良反应发生。因此，本指南认为万古霉素谷浓度应为15~20mg/L（目前临床通常推荐剂量为5~10mg/L）
1ST 头孢，万古霉素
万古霉素用药更方便
MRCNS
万古霉素
利奈唑胺，辛纳西
氨苄敏感肠球
氨苄西林+氨基糖苷
万古霉素
氨苄耐药肠球
万古霉素
利奈唑烷
万古耐药肠球
利奈唑烷，辛纳西
辛纳西对粪肠球菌无效
导管相关感染指南 ------美国感染病协会（IDSA）
万古霉素应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物
01
血管内导管相关感染的预防与治疗指南 《中国实用外科杂志》2008：28(6)
02
工艺改进 纯度提高 不良反应大幅降低
不良反应
病人数量(发生率%)
万古霉素(417)
替考拉宁(406)
过敏反应
48(11.5)
49(12.1)
发热
12(2.9)
17(4.2)
瘙痒
11(2.6)
9(2.2)
皮疹
33(7.9)
万古霉素联合头孢吡肟 万古霉素联合头孢他啶 万古霉素联合美洛培南
脑脊液分流术后
凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌 （包括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆菌
万古霉素联合头孢吡肟 万古霉素联合头孢他啶 万古霉素联合美洛培南
细菌性脑膜炎治疗指南 ------美国感染性疾病协会（IDSA）
03
02
01
手术部位感染（surgical site infection, SSI)是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染
SSI约占全部医院感染的15%
约占外科病人医院感染的35%40%
术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：
切口浅层分泌物培养出细菌
由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染
《中华外科杂志》 2004，42（13） 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见
感染发生率 30~80% 10~25% 6.8~15% 2.6~5%
手术分类 种类 感染手术 脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎 污染手术 开放性颅骨骨折、头皮裂伤脑外伤 清洁污染手术 修补颅骨骨折等 清洁手术 选择性非急症手术
器官／腔隙感染 术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1.放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官／腔隙感染 ＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等
切口浅层有脓性分泌物
具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）
1
2
3
4
5Leabharlann 切口浅部感染切口深部感染 术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温> 38℃；②局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染
约有80%的骨科植入物感染是单一致病菌所致，其中最常见的是革兰氏阳性球菌（约占50%），尤其是凝固酶阴性葡萄球菌（约占25%）
01
02
中华外科杂志 2005，43（4） 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见
阳性菌是骨科主要致病菌
耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。 卫生部48号文件附件2，即2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果全国情况报告
阳性菌是颅内感染主要致病菌 2006-2007年Mohnarin对脑膜炎致病菌分析 标本来自全国26家医院
其中MRCNS占75.7%，MRSA占55.6% 《中华医院感染学杂志》 2008，18（9）
脑脊液葡萄球菌耐药情况
苯唑西林
高浓庆大
红霉素
利福平
复方新
克林
头孢唑林
头孢呋辛
头孢西丁
环丙
头孢曲松
《中华医院感染学杂志〉 2008，18（9）
MRSA MIC90(0.5~3.1mg/l) MRSE MIC90(3.1~4.0mg/l)
《北京医学》2002，24(5)
神外手术后增加脑脊液浓度
导管相关感染主要致病菌 基于3189例次深静脉导管病源菌监测报告 MRSA: 60~91%; MRSCN: 80%以上 《中国实用外科杂志》2008：28(6)
细菌
首选药物
备选药物
备注
MSSA
耐酶青霉素
头孢唑啉，头孢夫辛
MRSA
万古霉素
利奈唑胺，辛纳西
VRSA
利奈唑胺，辛纳西
万古霉素
MSCNS
万古霉素联合氨苄西林联合三代头孢
脑外伤
颅底骨折 开放性脑外伤
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群B溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 （尤其表皮葡萄球菌）、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）
万古霉素联合三代头孢 万古霉素联合头孢吡肟 万古霉素联合头孢他啶
神经外科术后
需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 （尤其表皮葡萄球菌）
NCCLS药敏指南
住院患者MRSA检出率逐年升高
中检所和国家细菌耐药监测中心数据 中国抗生素杂志2003：28（4）
全国60家三甲医院数据
免疫功能受损或免疫缺陷患者
新生儿、老年人
有创口的外科患者、严重烧伤患者
粒细胞减少者、恶性肿瘤患者
糖尿病患者 长期使用抗生素者
MRSA感染的易感人群
神经外科术后感染
Mohnarin 2006~07年度革兰阳性菌耐药监测报告
数据来自全国84家三甲医院
01
02
阳性菌耐药率居高不下
01.
“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌
02.
如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、
03.
头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂
04.
均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”。
易感因素
常见致病菌
推荐抗菌治疗
年龄
<1个月
无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯特菌、克雷伯菌属
氨苄西林联合头孢噻肟氨苄西林联合氨基糖甙类
1~23个月
肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌
万古霉素联合三代头孢
2~50岁
脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌
万古霉素联合三代头孢
>50岁
肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细胞增多性李斯特菌、需氧革兰氏阴性杆菌
36(8.8)
畏寒
3(0.7)
5(1.2)
腹泻
29(7)
23(5.7)
恶心/呕吐
13(3.6)
11(2.7)
听力/平衡
6(1.4)
5(1.2)
肝功异常
6(1.4)
5(1.2)
肾毒性
27(6.5)
25(6.2)
血液学异常
5(1.2)
16(3.9)
血小板减少
2(0.5)
14(3.4)
《英国MRSA感染预防和治疗指南》指出，目前临床应用经纯化的万古霉素，有证据表明，万古霉素谷浓度>10mg/L，退热更快，外周血白细胞计数也不再增加，谷浓度<20mg/L时，无不良反应发生。因此，本指南认为万古霉素谷浓度应为15~20mg/L（目前临床通常推荐剂量为5~10mg/L）