抗菌药物的合理用药课件
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抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据 患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结 果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌 药。
抗菌药物的合理用药
临床合理使用抗菌药物
是指医务人员在预防、治疗疾病的过 程中，针对具体患者选用适宜的抗菌 药物，采取适当的剂量与疗程，在适 当的时间，通过适当的给药途径用于 人体，达到有效预防和治疗疾病的目 的，同时减少细菌耐药、保护患者不 受或少受用药有关的损害。
抗菌药物的合理用药
第2代头孢菌素
对多数青霉素酶稳定
抗菌谱较第1代为广 对革兰阴性菌的作用较第1代强
对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性 差。
头孢呋辛： 对多数G+菌有较强抗菌作用， 对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障， 为治疗化脓性脑膜炎选用药物。
头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强， 对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟 氨苄相仿
肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对 MRSA，肠球菌耐药。 头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对β-内酰胺 酶稳定差 ，经胆道排泄。 头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿 脓杆菌。
抗菌药物的合理用药
第4代头孢菌素
1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。 2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外， 与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。 3、对β-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细 菌的抗菌活性较头孢他啶强。 4、 增强对革兰阳性抗菌作用。 5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。 头孢吡肟：第一个用于临床的第4代头孢菌素
许多国家和地区传播 （4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染 （5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）
的出现 （6）产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异
抗菌药物的合理用药
避免细菌耐药性的产生
合理选用抗菌药 足够的剂量和疗程 必要时联合用药 有计划的轮换供药 开发新的抗菌药
抗菌药物的合理用药
•
3.阻断蛋白合成
4.影响叶酸代谢
如氨基糖苷类、四环
如磺胺类、异烟肼、 素、红霉素和氯霉素
抗菌药物的合理用药
抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物
N-乙酰胞壁酸前体
磷霉素 N-乙酰胞壁酸
环丝氨酸↗ ↘
消旋酶 合成酶
万古霉素
-内酰胺类 杆菌肽
N-乙酰胞壁酸五肽 N-乙酰葡萄糖胺
二糖复合物 直链十肽
转肽酶 粘肽
抗菌药物的合理用药
3、头霉素类
抗菌谱似第2代头孢菌素 对产ESBL菌有效 对一些厌氧菌有效
头孢美唑 头孢西丁
抗菌药物的合理用药
4、碳青霉烯类抗生素
抗菌谱广，对多数葡萄球菌属， 多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作 用较头孢噻肟强 对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。
亚胺培南
耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉 素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素> 奈替米星。
抗菌药物的合理用药
8、喹诺酮类抗菌药物
第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路 感染。 第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、 肠道感染。 第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于 各系统感染的治疗。 新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。
3.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流， 支持治疗，包括营养支持，
4.原发病的治疗。
抗菌药物的合理用药
抗菌药物的作用机制
• 1.阻断细胞壁的合成 • 如β内酰胺类、万古霉素、磷霉素 • • •
• • •
2. 损伤细胞浆膜影响通透性如多粘菌素
• 5.阻断RNA • DNA的合成 • 喹诺酮类、利福平 • 氟胞嘧啶 •
抗菌药物选择：
第2代头孢菌素 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环
内酯类； 物的合理用药
③、需要住院患者
常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合 菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌， 肺炎衣原体，呼吸道病毒等。
抗菌药物选择：
青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取 决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药 浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将 一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5～1小 时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药 浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。
抗菌药物的合理用药
2. 头孢菌素类
抗菌药物的合理用药
美洛培南：
抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。 用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。
帕尼培南：
抗菌作用与亚胺培南相似， 对窄嗜假单胞菌耐药。 对各种细菌有1~2h的抗生素后效应。
抗菌药物的合理用药
5、单环类抗生素
氨曲南：
对β-内酰胺酶稳定 对G-菌作用强 对各种G+菌、厌氧菌耐药 不良反应少
时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决 于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间， 即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。 关键指标T>MIC 。β-内酰胺类、大环内酯类、 糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分 多次给予。
抗菌药物的合理用药
抗（耐）药性(resistance)
时间依赖性弱持续效应 青霉素类 头孢菌素类 其他β-内酰胺类
时间依赖性强持续效应 阿齐霉素 万古霉素
抗菌药物的合理用药
浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓 度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作 用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。 关键指标Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、 喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一 次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予）
抗菌药物的合理用药
7、氨基糖苷类抗生素
抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌 均具有良好抗菌活性
某些品种对结核杆菌有作用 细菌对不同品种之间有交叉耐药 胃肠道吸收差 有耳、肾毒性
抗菌药物的合理用药
氨基糖苷类抗生素的耳毒性
前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉 素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星> 卡那霉素。
抗菌作用强，耐青霉素酶 临床疗效高，毒性低 过敏反应较青霉素类少
抗菌药物的合理用药
头孢菌素类
抗G+球菌
第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）
头孢唑啉（Ⅴ）
第二代头孢菌素
头孢呋辛
第三代头孢菌素
头孢噻肟
头孢哌酮
头孢曲松
头孢他啶
第四代头孢菌素
头孢吡肟
抗G-杆菌
酶稳定性
抗菌药物的合理用药
第1代头孢菌素
对青霉素酶稳定 对许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶 不稳定 主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革 兰阴性菌感染。 头孢氨苄（4号），头孢唑啉（5号）， 头孢拉定（6号），头孢羟氨苄
甘氨酸
胞浆内
胞浆膜
细胞膜外
抗菌药物的合理用药
抑制DNA、RNA的合成
喹诺酮类 利福霉素类
DNA旋转酶 依赖DNA的RNA多聚酶
抑制蛋白的合成
氨基糖苷类 四环素类 氯霉素 林可霉素类 大环内酯类
蛋白质合成全过程抑制药 30S 亚基抑制药
50S 亚基抑制药
抗菌药物的合理用药
药代动力学特点
浓度依赖性强持续效应 氨基糖苷类 喹诺酮类
抗菌药物的合理用药
三、感染性疾病如何选择抗菌药物
主要根据： 1、病变部位 2、病原菌的药敏 3、病情的轻重
抗菌药物的合理用药
1、根据病变部位
（1）横隔以上的感染： 主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染 加氨基糖苷类抗生素。 金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头 孢美唑 MRSA：首选万古霉素
抗菌药物的合理用药
cross resistance：
细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从 未接触的抗菌药也产生耐药性。
抗菌药物的合理用药
细菌耐药性变异的趋势
近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要 表现：
（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高 （2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多 （3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括
抗菌药物的合理用药
6、大环内酯类抗生素
主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性 药物不易透过血脑屏障 血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎
新大环内酯类
阿奇霉素：半衰期长。 罗红霉素 克拉霉素
点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原
菌种类及抗菌药物特点制订
卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》
抗菌药物的合理用药
抗菌药物的合理用药
抗菌药物的合理用药
抗菌药的药效学特点
抗菌药
药效学特点
预测抗菌药 疗效因素
ß内酰胺类 时间依赖性， >MIC的持续 无抗菌药后效应 时间
氨基糖甙类 浓度依赖性， 氟喹诺酮类 抗菌药后效应
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗
①、青壮年、无基础疾病患者：
常见病原体：
肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜 血杆菌等。
抗菌药物选择：
大环内酯类， 青霉素，第1或2代头孢菌素， 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)
抗菌药物的合理用药
②、老年人或有基础疾病患者
常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉 菌等。
CMAX/MIC AUC/MIC
糖肽类
时间依赖性， >MIC的持续 抗菌药后效应 时间
抗菌药物的合理用药
合理应用的要点
1. 合理选用—类别、品种
重症细菌感染，应猛击。 首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染
部位，推测可能致病菌，选用抗生素。
2. 合理使用—给药方案
剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应， 并结合机体肝肾功能调整剂量。
第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类； 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。 新喹诺酮类或新大环内酯类； 青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷
类。
抗菌药物的合理用药
④、重症患者
常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌， 肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。
抗菌药物选择： 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺 酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大 环内酯类。 碳青霉烯类。 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。
常用抗菌药物
抗 生素
抗 菌 药 物
ß内酰胺类
大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 利福霉素类 糖肽类
青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 ß内酰胺酶抑制剂
合成抗菌药
氟喹诺酮类
磺胺类
抗菌药物的合理用药
1、青霉素类
青霉素G类 氨基青霉素 耐酶青霉素 广谱青霉素
类
（指绿脓杆
菌青霉素）
青霉素G 氨苄青霉素 甲氧苯青霉 羧苄青霉素 素
抗菌药物的合理用药
第3代头孢菌素
对多种青霉素酶稳 对革兰阴性菌的抗菌作用强 某些品种对绿脓杆菌有效 某些品种的血清半衰期较长
抗菌药物的合理用药
第3代头孢菌素
头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不 动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌， 产气肠杆菌较差。
头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。 头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对
intrinsic resistance 固有耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决 定,代代相传。
acquired resistance 获得性耐药,是指细菌在接触抗生素后,改变代 谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。 这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、 传播、扩散、变异等,形成高度和多重耐药。
主要内容
抗菌药物合理使用的基本概念 抗菌药物的分类及作用特点 感染性疾病如何选择抗菌药物 合理使用抗菌药物的相关规定 临床案例分析
抗菌药物的合理用药
一、 基本概念
抗菌药物（antibacterial agents） 对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾 病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。
青霉素V
羟氢苄青霉 苯唑青霉素 替卡西林 素
氧哌嗪青霉 素
抗菌药物的合理用药
青霉素类药物临床应用提示
详细询问患者有无过敏史
用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ ml， 皮内注射0.05～0.1 ml）。
一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾 上腺素0.5～1 ml，临床症状无改善者，半小时后 重复给药1次，同时配合其他对症治疗。
抗菌药物的合理用药
抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及 药物在人体内吸收、分布、代谢和排 泄等特点，同时要结合患者的生理、 病理情况选择用药。
抗菌药物的合理用药
抗菌药物治疗性应用的基本原则
诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌
药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特
抗菌药物的合理用药
临床合理使用抗菌药物
是指医务人员在预防、治疗疾病的过 程中，针对具体患者选用适宜的抗菌 药物，采取适当的剂量与疗程，在适 当的时间，通过适当的给药途径用于 人体，达到有效预防和治疗疾病的目 的，同时减少细菌耐药、保护患者不 受或少受用药有关的损害。
抗菌药物的合理用药
第2代头孢菌素
对多数青霉素酶稳定
抗菌谱较第1代为广 对革兰阴性菌的作用较第1代强
对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性 差。
头孢呋辛： 对多数G+菌有较强抗菌作用， 对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障， 为治疗化脓性脑膜炎选用药物。
头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强， 对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟 氨苄相仿
肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对 MRSA，肠球菌耐药。 头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对β-内酰胺 酶稳定差 ，经胆道排泄。 头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿 脓杆菌。
抗菌药物的合理用药
第4代头孢菌素
1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。 2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外， 与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。 3、对β-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细 菌的抗菌活性较头孢他啶强。 4、 增强对革兰阳性抗菌作用。 5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。 头孢吡肟：第一个用于临床的第4代头孢菌素
许多国家和地区传播 （4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染 （5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）
的出现 （6）产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异
抗菌药物的合理用药
避免细菌耐药性的产生
合理选用抗菌药 足够的剂量和疗程 必要时联合用药 有计划的轮换供药 开发新的抗菌药
抗菌药物的合理用药
•
3.阻断蛋白合成
4.影响叶酸代谢
如氨基糖苷类、四环
如磺胺类、异烟肼、 素、红霉素和氯霉素
抗菌药物的合理用药
抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物
N-乙酰胞壁酸前体
磷霉素 N-乙酰胞壁酸
环丝氨酸↗ ↘
消旋酶 合成酶
万古霉素
-内酰胺类 杆菌肽
N-乙酰胞壁酸五肽 N-乙酰葡萄糖胺
二糖复合物 直链十肽
转肽酶 粘肽
抗菌药物的合理用药
3、头霉素类
抗菌谱似第2代头孢菌素 对产ESBL菌有效 对一些厌氧菌有效
头孢美唑 头孢西丁
抗菌药物的合理用药
4、碳青霉烯类抗生素
抗菌谱广，对多数葡萄球菌属， 多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作 用较头孢噻肟强 对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。
亚胺培南
耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉 素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素> 奈替米星。
抗菌药物的合理用药
8、喹诺酮类抗菌药物
第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路 感染。 第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、 肠道感染。 第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于 各系统感染的治疗。 新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。
3.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流， 支持治疗，包括营养支持，
4.原发病的治疗。
抗菌药物的合理用药
抗菌药物的作用机制
• 1.阻断细胞壁的合成 • 如β内酰胺类、万古霉素、磷霉素 • • •
• • •
2. 损伤细胞浆膜影响通透性如多粘菌素
• 5.阻断RNA • DNA的合成 • 喹诺酮类、利福平 • 氟胞嘧啶 •
抗菌药物选择：
第2代头孢菌素 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环
内酯类； 物的合理用药
③、需要住院患者
常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合 菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌， 肺炎衣原体，呼吸道病毒等。
抗菌药物选择：
青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取 决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药 浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将 一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5～1小 时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药 浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。
抗菌药物的合理用药
2. 头孢菌素类
抗菌药物的合理用药
美洛培南：
抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。 用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。
帕尼培南：
抗菌作用与亚胺培南相似， 对窄嗜假单胞菌耐药。 对各种细菌有1~2h的抗生素后效应。
抗菌药物的合理用药
5、单环类抗生素
氨曲南：
对β-内酰胺酶稳定 对G-菌作用强 对各种G+菌、厌氧菌耐药 不良反应少
时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决 于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间， 即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。 关键指标T>MIC 。β-内酰胺类、大环内酯类、 糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分 多次给予。
抗菌药物的合理用药
抗（耐）药性(resistance)
时间依赖性弱持续效应 青霉素类 头孢菌素类 其他β-内酰胺类
时间依赖性强持续效应 阿齐霉素 万古霉素
抗菌药物的合理用药
浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓 度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作 用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。 关键指标Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、 喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一 次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予）
抗菌药物的合理用药
7、氨基糖苷类抗生素
抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌 均具有良好抗菌活性
某些品种对结核杆菌有作用 细菌对不同品种之间有交叉耐药 胃肠道吸收差 有耳、肾毒性
抗菌药物的合理用药
氨基糖苷类抗生素的耳毒性
前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉 素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星> 卡那霉素。
抗菌作用强，耐青霉素酶 临床疗效高，毒性低 过敏反应较青霉素类少
抗菌药物的合理用药
头孢菌素类
抗G+球菌
第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）
头孢唑啉（Ⅴ）
第二代头孢菌素
头孢呋辛
第三代头孢菌素
头孢噻肟
头孢哌酮
头孢曲松
头孢他啶
第四代头孢菌素
头孢吡肟
抗G-杆菌
酶稳定性
抗菌药物的合理用药
第1代头孢菌素
对青霉素酶稳定 对许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶 不稳定 主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革 兰阴性菌感染。 头孢氨苄（4号），头孢唑啉（5号）， 头孢拉定（6号），头孢羟氨苄
甘氨酸
胞浆内
胞浆膜
细胞膜外
抗菌药物的合理用药
抑制DNA、RNA的合成
喹诺酮类 利福霉素类
DNA旋转酶 依赖DNA的RNA多聚酶
抑制蛋白的合成
氨基糖苷类 四环素类 氯霉素 林可霉素类 大环内酯类
蛋白质合成全过程抑制药 30S 亚基抑制药
50S 亚基抑制药
抗菌药物的合理用药
药代动力学特点
浓度依赖性强持续效应 氨基糖苷类 喹诺酮类
抗菌药物的合理用药
三、感染性疾病如何选择抗菌药物
主要根据： 1、病变部位 2、病原菌的药敏 3、病情的轻重
抗菌药物的合理用药
1、根据病变部位
（1）横隔以上的感染： 主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染 加氨基糖苷类抗生素。 金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头 孢美唑 MRSA：首选万古霉素
抗菌药物的合理用药
cross resistance：
细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从 未接触的抗菌药也产生耐药性。
抗菌药物的合理用药
细菌耐药性变异的趋势
近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要 表现：
（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高 （2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多 （3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括
抗菌药物的合理用药
6、大环内酯类抗生素
主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性 药物不易透过血脑屏障 血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎
新大环内酯类
阿奇霉素：半衰期长。 罗红霉素 克拉霉素
点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原
菌种类及抗菌药物特点制订
卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》
抗菌药物的合理用药
抗菌药物的合理用药
抗菌药物的合理用药
抗菌药的药效学特点
抗菌药
药效学特点
预测抗菌药 疗效因素
ß内酰胺类 时间依赖性， >MIC的持续 无抗菌药后效应 时间
氨基糖甙类 浓度依赖性， 氟喹诺酮类 抗菌药后效应
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗
①、青壮年、无基础疾病患者：
常见病原体：
肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜 血杆菌等。
抗菌药物选择：
大环内酯类， 青霉素，第1或2代头孢菌素， 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)
抗菌药物的合理用药
②、老年人或有基础疾病患者
常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉 菌等。
CMAX/MIC AUC/MIC
糖肽类
时间依赖性， >MIC的持续 抗菌药后效应 时间
抗菌药物的合理用药
合理应用的要点
1. 合理选用—类别、品种
重症细菌感染，应猛击。 首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染
部位，推测可能致病菌，选用抗生素。
2. 合理使用—给药方案
剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应， 并结合机体肝肾功能调整剂量。
第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类； 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。 新喹诺酮类或新大环内酯类； 青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷
类。
抗菌药物的合理用药
④、重症患者
常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌， 肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。
抗菌药物选择： 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺 酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大 环内酯类。 碳青霉烯类。 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。
常用抗菌药物
抗 生素
抗 菌 药 物
ß内酰胺类
大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 利福霉素类 糖肽类
青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 ß内酰胺酶抑制剂
合成抗菌药
氟喹诺酮类
磺胺类
抗菌药物的合理用药
1、青霉素类
青霉素G类 氨基青霉素 耐酶青霉素 广谱青霉素
类
（指绿脓杆
菌青霉素）
青霉素G 氨苄青霉素 甲氧苯青霉 羧苄青霉素 素
抗菌药物的合理用药
第3代头孢菌素
对多种青霉素酶稳 对革兰阴性菌的抗菌作用强 某些品种对绿脓杆菌有效 某些品种的血清半衰期较长
抗菌药物的合理用药
第3代头孢菌素
头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不 动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌， 产气肠杆菌较差。
头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。 头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对
intrinsic resistance 固有耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决 定,代代相传。
acquired resistance 获得性耐药,是指细菌在接触抗生素后,改变代 谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。 这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、 传播、扩散、变异等,形成高度和多重耐药。
主要内容
抗菌药物合理使用的基本概念 抗菌药物的分类及作用特点 感染性疾病如何选择抗菌药物 合理使用抗菌药物的相关规定 临床案例分析
抗菌药物的合理用药
一、 基本概念
抗菌药物（antibacterial agents） 对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾 病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。
青霉素V
羟氢苄青霉 苯唑青霉素 替卡西林 素
氧哌嗪青霉 素
抗菌药物的合理用药
青霉素类药物临床应用提示
详细询问患者有无过敏史
用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ ml， 皮内注射0.05～0.1 ml）。
一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾 上腺素0.5～1 ml，临床症状无改善者，半小时后 重复给药1次，同时配合其他对症治疗。
抗菌药物的合理用药
抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及 药物在人体内吸收、分布、代谢和排 泄等特点，同时要结合患者的生理、 病理情况选择用药。
抗菌药物的合理用药
抗菌药物治疗性应用的基本原则
诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌
药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特