微创食管切除术的发展历程和进展
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１ ＭＩＥ定 义
典型 ＭＩＥ是 胸、腹 腔 镜 联 合 食 管 切 除 术，也 包 括 ＶＡＴＳ或腹腔 镜 辅 助 的 杂 交 ＭＩＥ、腹 腔 镜 经 食 管 裂孔手 术 （ｔｒａｎｓｈｉａｔａｌｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＴＨＥ）、纵 隔 镜 手 术 （ｖｉｄｅｏａｓｓｉｓｔｅｄｍｅｄｉａｓｔｉｎｏｓｃｏｐｙｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＭＳ） 及机器 人 辅 助 ＭＩＥ（ｒｏｂｏｔａｓｓｉｓｔｅｄｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅ ｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＲＡＭＩＥ）等 。 ［１４］
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中国微创外科杂志 ２０２０年 １月第 ２０卷第 １期 ＣｈｉｎＪＭｉｎＩｎｖＳｕｒｇ，Ｊａｎｕａｒｙ２０２０，Ｖｏｌ．２０．Ｎｏ．１
·文献综述·
微创食管切除术的发展历程和进展
查 鹏 综述 梁 正 审校
（北 京 大 学 国 际 医 院 胸 外 科 ，北 京 １０２２０６） 文 献 标 识 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００９－６６０４（２０２０）０１－００６２－０４
３ 适 应 证 和 禁 忌 证
ＭＩＥ适 应 证 与 ＯＥ类 似，可 用 于 大 部 分 可 切 除 食管癌（美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 ２０１９年 指 南 ），只 有 Ｔ４肿瘤、远处转移、严 重 胸 腹 腔 粘 连 及 合 并 脏 器 功能障 碍 不 耐 受 手 术 或 单 肺 通 气 者 被 列 为 禁 忌 证 。 ［２４］ 由 于 麻 醉、手 术 和 监 护 技 术 进 步，特 别 是 ＴＨＥ及 ＶＡＭＳ等不开 胸 手 术 的 成 熟，ＭＩＥ适 应 证 进 一步 扩大 。 ［２５］
气 ＶＡＭＳ；２００３年 Ｈｏｒｇａｎ等 报 ［２２］ 道 ＲＡＭＩＥ，使 ＭＩＥ 手术方式更加丰富。
２００３年，Ｏｓｕｇｉ等 报 ［２３］ 道 ＭＩＥ和 ＯＥ的 对 比 研 究，证 实 ＭＩＥ与 ＯＥ疗 效 类 似，但 手 术 创 伤 更 小。 ２０１２年，Ｂｉｅｒｅ等 报 ［１１］ 道多中 心 ＲＣＴ研 究 （ＴＩＭＥ研 究），证 实 ＭＩＥ 术 后 肺 部 并 发 症 （ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ，ＰＰＣ）显著低于 ＯＥ（３４％ ｖｓ． １２％）。此后临 床 实 践 和 循 证 医 学 证 据 的 积 累，进 一步推动 ＭＩＥ推广。
２ 发 展 历 史
１９９２年，Ｃｕｓｃｈｉｅｒｉ等 报 ［１０］ 道 ＶＡＴＳ＋开 腹 食 管 癌切除术 ５例，此 后 ＭＩＥ逐 步 开 展：１９９５年 刘 会 平 等 报 ［１５］ 道 ＶＡＴＳＩｖｏｒＬｅｗｉｓ手 术；１９９５年 ＤｅＰａｕｌａ 等 报 ［１６］ 道腹腔镜 ＴＨＥ；１９９９年 Ｗａｔｓｏｎ等 报 ［１７］ 道 全 腔镜 ＩｖｏｒＬｅｗｉｓ手术；１９９８年 Ｌｕｋｅｔｉｃｈ等 报 ［１８］ 道 全 腔镜 ＭｃＫｅｏｗｎ手 术，此 后 又 发 表 包 含 １０１１例 ＭＩＥ 的报告 ［１９］，推动了 ＭＩＥ的应 用；１９９０年 Ｂｕｅｓｓ等 ［２０］ 将 ＶＡＭＳ用于食管癌，２０１５年 Ｆｕｊｉｗａｒａ等 报 ［２１］ 道充
ＩｖｏｒＬｅｗｉｓＭＩＥ流程 简 洁，易 于 掌 握，手 术 创 伤 小，技术难 点 在 于 ＶＡＴＳ下 完 成 食 管 胃 吻 合。２０１３ 年 Ｎｏｂｌｅ等 报 ［２７］ 道，与 ＯＥ（ｎ＝５３）相 比，ＭＩＥ（ｎ＝ ５３）手术时间较 长 （３００ｍｉｎｖｓ．２４０ｍｉｎ），术 中 出 血 量少（３００ｍｌｖｓ．４００ｍｌ），清 扫 淋 巴 结、住 院 时 间 和 术后严重并发症发生率无显 著差异。２０１９年 《新 英 格兰 医 学 杂 志 》报 道 多 中 心 ＲＣＴ研 究 （ＭＩＲＯ 研 究）［３］证 实，较 之 ＯＥ，ＩｖｏｒＬｅｗｉｓＭＩＥ显 著 降 低 术 后 并发症 （３６％ ｖｓ．６４％）以 及 ＰＰＣ发 生 率 （１８％ ｖｓ． ３０％），这与其他研究 结 ［２７～２９］ 果类似。 ４．１．２ ＭｃＫｅｏｗｎＭＩＥ 手术经左颈、右 胸 和腹部 切 口，适 用 于 食 管 胸 段 肿 瘤。 手 术 流 程：先 左 侧 卧 位， ＶＡＴＳ经右胸 游 离 食 管，清 扫 淋 巴 结；平 卧 位，游 离 颈 部 食 管 ，清 扫 淋 巴 结 ；腹 腔 镜 游 离 胃 ，清 扫 淋 巴 结 ， 制作管状胃；经食 管 床、胸 骨 后 或 胸 骨 前 路 径，将 管 状胃上提至颈部完成食管胃吻合 。 ［２６］
通讯作者，Ｅｍａｉｌ：ｌｉａｎｇｚｈｅｎｇ＠ｐｋｕｉｈ．ｅｄｕ．ｃｎ
中国微创外科杂志 Байду номын сангаас０２０年 １月第 ２０卷第 １期 ＣｈｉｎＪＭｉｎＩｎｖＳｕｒｇ，Ｊａｎｕａｒｙ２０２０，Ｖｏｌ．２０．Ｎｏ．１
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简单方便，应用广 泛，包 括 圆 形 吻 合 器 吻 合、切 割 缝 合器三角吻合及 ＯｒＶｉｌ吻合器吻合。
４ 手 术 方 式
ＯＥ手 术 方 式 多 样，包 括 经 胸 食 管 切 除 术 （ｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＴＴＥ）、ＴＨＥ和 食 管 拔 脱术等；ＭＩＥ也包 括 多 种 方 式，包 括 ＴＴＥ（ＩｖｏｒＬｅｗｉｓ 和 ＭｃＫｅｏｗｎＭＩＥ）、ＴＨＥ、ＶＡＭＳ及 ＲＡＭＩＥ等。手术 方 式 取 决 于 患 者 情 况 、肿 瘤 位 置 、淋 巴 结 清 扫 范 围 及 术者习惯。 ４．１ ＴＴＥ ４．１．１ ＩｖｏｒＬｅｗｉｓＭＩＥ 手 术 经 右 胸 和 腹 部 切 口， 适 用 于 食 管 下 段 肿 瘤 。 手 术 流 程 ：先 平 卧 位 ，腹 腔 镜 游离 胃，清 扫 淋 巴 结，制 作 管 状 胃；左 侧 卧 位，ＶＡＴＳ 经 右 胸 游 离 食 管，清 扫 淋 巴 结 并 完 成 食 管 胃 吻 合 。 ［２６］ 吻合方 式 包 括 手 工 和 器 械 吻 合。 器 械 吻 合
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６６０４．２０２０．０１．０１６
食管癌是世界 高 发 的 恶 性 肿 瘤，中 国 食 管 癌 发 病和死亡人数均占 世 界 一 半 以 上，是 中 国 发 病 率 居 第三位、死 亡 率 居 第 四 位 的 恶 性 肿 瘤 。 ［１，２］ 患 者 整 体预后 欠 佳，５年 生 存 率 约 ３０％ ～４０％ 。 ［３，４］ 手 术 是可切除 食 管 癌 主 要 治 疗 手 段。 开 放 食 管 切 除 术 （ｏｐｅｎｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＯＥ）创 伤 大 ，疼 痛 剧 烈 ，并 发 症 发生率和病死率较高 。 ［５～８］ 电视胸腔镜 手 术 （ｖｉｄｅｏ ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＴＳ）具 有 创 伤 小、疼 痛轻、术后恢复快 等 优 点，广 泛 用 于 胸 部 疾 病 诊 治， 将 ＶＡＴＳ 引 入 食 管 癌 治 疗，微 创 食 管 切 除 术 （ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＭＩＥ）应 运 而 生 。 ［９］ 随 着 手 术 设 备 升 级 和 技 术 进 步，ＭＩＥ应 用 越 来越广泛 。 ［１０～１３］ 本 文 对 微 创 食 管 切 除 术 的 发 展 历 程和进展进行综述。
典型 ＭＩＥ是 胸、腹 腔 镜 联 合 食 管 切 除 术，也 包 括 ＶＡＴＳ或腹腔 镜 辅 助 的 杂 交 ＭＩＥ、腹 腔 镜 经 食 管 裂孔手 术 （ｔｒａｎｓｈｉａｔａｌｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＴＨＥ）、纵 隔 镜 手 术 （ｖｉｄｅｏａｓｓｉｓｔｅｄｍｅｄｉａｓｔｉｎｏｓｃｏｐｙｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＭＳ） 及机器 人 辅 助 ＭＩＥ（ｒｏｂｏｔａｓｓｉｓｔｅｄｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅ ｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＲＡＭＩＥ）等 。 ［１４］
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中国微创外科杂志 ２０２０年 １月第 ２０卷第 １期 ＣｈｉｎＪＭｉｎＩｎｖＳｕｒｇ，Ｊａｎｕａｒｙ２０２０，Ｖｏｌ．２０．Ｎｏ．１
·文献综述·
微创食管切除术的发展历程和进展
查 鹏 综述 梁 正 审校
（北 京 大 学 国 际 医 院 胸 外 科 ，北 京 １０２２０６） 文 献 标 识 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００９－６６０４（２０２０）０１－００６２－０４
３ 适 应 证 和 禁 忌 证
ＭＩＥ适 应 证 与 ＯＥ类 似，可 用 于 大 部 分 可 切 除 食管癌（美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 ２０１９年 指 南 ），只 有 Ｔ４肿瘤、远处转移、严 重 胸 腹 腔 粘 连 及 合 并 脏 器 功能障 碍 不 耐 受 手 术 或 单 肺 通 气 者 被 列 为 禁 忌 证 。 ［２４］ 由 于 麻 醉、手 术 和 监 护 技 术 进 步，特 别 是 ＴＨＥ及 ＶＡＭＳ等不开 胸 手 术 的 成 熟，ＭＩＥ适 应 证 进 一步 扩大 。 ［２５］
气 ＶＡＭＳ；２００３年 Ｈｏｒｇａｎ等 报 ［２２］ 道 ＲＡＭＩＥ，使 ＭＩＥ 手术方式更加丰富。
２００３年，Ｏｓｕｇｉ等 报 ［２３］ 道 ＭＩＥ和 ＯＥ的 对 比 研 究，证 实 ＭＩＥ与 ＯＥ疗 效 类 似，但 手 术 创 伤 更 小。 ２０１２年，Ｂｉｅｒｅ等 报 ［１１］ 道多中 心 ＲＣＴ研 究 （ＴＩＭＥ研 究），证 实 ＭＩＥ 术 后 肺 部 并 发 症 （ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ，ＰＰＣ）显著低于 ＯＥ（３４％ ｖｓ． １２％）。此后临 床 实 践 和 循 证 医 学 证 据 的 积 累，进 一步推动 ＭＩＥ推广。
２ 发 展 历 史
１９９２年，Ｃｕｓｃｈｉｅｒｉ等 报 ［１０］ 道 ＶＡＴＳ＋开 腹 食 管 癌切除术 ５例，此 后 ＭＩＥ逐 步 开 展：１９９５年 刘 会 平 等 报 ［１５］ 道 ＶＡＴＳＩｖｏｒＬｅｗｉｓ手 术；１９９５年 ＤｅＰａｕｌａ 等 报 ［１６］ 道腹腔镜 ＴＨＥ；１９９９年 Ｗａｔｓｏｎ等 报 ［１７］ 道 全 腔镜 ＩｖｏｒＬｅｗｉｓ手术；１９９８年 Ｌｕｋｅｔｉｃｈ等 报 ［１８］ 道 全 腔镜 ＭｃＫｅｏｗｎ手 术，此 后 又 发 表 包 含 １０１１例 ＭＩＥ 的报告 ［１９］，推动了 ＭＩＥ的应 用；１９９０年 Ｂｕｅｓｓ等 ［２０］ 将 ＶＡＭＳ用于食管癌，２０１５年 Ｆｕｊｉｗａｒａ等 报 ［２１］ 道充
ＩｖｏｒＬｅｗｉｓＭＩＥ流程 简 洁，易 于 掌 握，手 术 创 伤 小，技术难 点 在 于 ＶＡＴＳ下 完 成 食 管 胃 吻 合。２０１３ 年 Ｎｏｂｌｅ等 报 ［２７］ 道，与 ＯＥ（ｎ＝５３）相 比，ＭＩＥ（ｎ＝ ５３）手术时间较 长 （３００ｍｉｎｖｓ．２４０ｍｉｎ），术 中 出 血 量少（３００ｍｌｖｓ．４００ｍｌ），清 扫 淋 巴 结、住 院 时 间 和 术后严重并发症发生率无显 著差异。２０１９年 《新 英 格兰 医 学 杂 志 》报 道 多 中 心 ＲＣＴ研 究 （ＭＩＲＯ 研 究）［３］证 实，较 之 ＯＥ，ＩｖｏｒＬｅｗｉｓＭＩＥ显 著 降 低 术 后 并发症 （３６％ ｖｓ．６４％）以 及 ＰＰＣ发 生 率 （１８％ ｖｓ． ３０％），这与其他研究 结 ［２７～２９］ 果类似。 ４．１．２ ＭｃＫｅｏｗｎＭＩＥ 手术经左颈、右 胸 和腹部 切 口，适 用 于 食 管 胸 段 肿 瘤。 手 术 流 程：先 左 侧 卧 位， ＶＡＴＳ经右胸 游 离 食 管，清 扫 淋 巴 结；平 卧 位，游 离 颈 部 食 管 ，清 扫 淋 巴 结 ；腹 腔 镜 游 离 胃 ，清 扫 淋 巴 结 ， 制作管状胃；经食 管 床、胸 骨 后 或 胸 骨 前 路 径，将 管 状胃上提至颈部完成食管胃吻合 。 ［２６］
通讯作者，Ｅｍａｉｌ：ｌｉａｎｇｚｈｅｎｇ＠ｐｋｕｉｈ．ｅｄｕ．ｃｎ
中国微创外科杂志 Байду номын сангаас０２０年 １月第 ２０卷第 １期 ＣｈｉｎＪＭｉｎＩｎｖＳｕｒｇ，Ｊａｎｕａｒｙ２０２０，Ｖｏｌ．２０．Ｎｏ．１
· ６３·
简单方便，应用广 泛，包 括 圆 形 吻 合 器 吻 合、切 割 缝 合器三角吻合及 ＯｒＶｉｌ吻合器吻合。
４ 手 术 方 式
ＯＥ手 术 方 式 多 样，包 括 经 胸 食 管 切 除 术 （ｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＴＴＥ）、ＴＨＥ和 食 管 拔 脱术等；ＭＩＥ也包 括 多 种 方 式，包 括 ＴＴＥ（ＩｖｏｒＬｅｗｉｓ 和 ＭｃＫｅｏｗｎＭＩＥ）、ＴＨＥ、ＶＡＭＳ及 ＲＡＭＩＥ等。手术 方 式 取 决 于 患 者 情 况 、肿 瘤 位 置 、淋 巴 结 清 扫 范 围 及 术者习惯。 ４．１ ＴＴＥ ４．１．１ ＩｖｏｒＬｅｗｉｓＭＩＥ 手 术 经 右 胸 和 腹 部 切 口， 适 用 于 食 管 下 段 肿 瘤 。 手 术 流 程 ：先 平 卧 位 ，腹 腔 镜 游离 胃，清 扫 淋 巴 结，制 作 管 状 胃；左 侧 卧 位，ＶＡＴＳ 经 右 胸 游 离 食 管，清 扫 淋 巴 结 并 完 成 食 管 胃 吻 合 。 ［２６］ 吻合方 式 包 括 手 工 和 器 械 吻 合。 器 械 吻 合
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６６０４．２０２０．０１．０１６
食管癌是世界 高 发 的 恶 性 肿 瘤，中 国 食 管 癌 发 病和死亡人数均占 世 界 一 半 以 上，是 中 国 发 病 率 居 第三位、死 亡 率 居 第 四 位 的 恶 性 肿 瘤 。 ［１，２］ 患 者 整 体预后 欠 佳，５年 生 存 率 约 ３０％ ～４０％ 。 ［３，４］ 手 术 是可切除 食 管 癌 主 要 治 疗 手 段。 开 放 食 管 切 除 术 （ｏｐｅｎｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＯＥ）创 伤 大 ，疼 痛 剧 烈 ，并 发 症 发生率和病死率较高 。 ［５～８］ 电视胸腔镜 手 术 （ｖｉｄｅｏ ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＴＳ）具 有 创 伤 小、疼 痛轻、术后恢复快 等 优 点，广 泛 用 于 胸 部 疾 病 诊 治， 将 ＶＡＴＳ 引 入 食 管 癌 治 疗，微 创 食 管 切 除 术 （ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＭＩＥ）应 运 而 生 。 ［９］ 随 着 手 术 设 备 升 级 和 技 术 进 步，ＭＩＥ应 用 越 来越广泛 。 ［１０～１３］ 本 文 对 微 创 食 管 切 除 术 的 发 展 历 程和进展进行综述。