ICU护理教学查房.ppt
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ICU 护理教学查房
感染性休克？ 呼吸衰竭
肺部感染？ 产褥感染？
最精新选.文课档件
1
教学查房主要内容
1
病例汇报
★
2
综合管理
3
讨论
最精新选.文课档件
2
病例
姓名：刘春华 性别：女 年龄： 32 民族：汉族 婚否：已婚 出生地：山西应县 入院时间：2021—08—20 病史陈述者：患者家属
最精新选.文课档件
mmHg 或 PCO2 >55 mmHg 3.COPD：PO2 < 55 - 60 mmHg 或PCO2 > 70 - 80 mmHg
最精新选.文课档件
Company and Slogan
1L6OGO
相关疾病知识
呼吸机的使用方法： 1.连接电源，翻开压缩机及主机开关。 首先确定呼吸模式。(A/C SIMV SIMV+叹气) 2.调节呼吸次数：对于成人，机械通气频率可设置到12～20次/分。 3.确定吸呼比：一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶1.5～1∶2。 4.确定潮气量：一般来说成人：8-10ml/kg 5.确定氧浓度：设定在40%-60% 6.确定报警限和气道平安阀。 7.调节湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。 8.与病人连接.
综合治疗
气道点药〔NS100ml+氨溴索30mg/气道点药Q2h 〕
气管插管护理
随时吸痰
尿管、胃管护理
酪酸梭菌活菌胶囊3粒 胃管入 Q8h〔与抗生素隔开〕
胸腺五肽 10mg Qd
低分子肝素钙 4100IU Qd
丙戊酸钠粉针0.8g+NS50ml
微量泵Qd 2ml/h
最精新选.文课档件
Company and Slogan
度，生命体征以及相关疾病的病情情况。
密切观察病情变化：观察生命体征、昏迷
的程度、瞳孔意识的变化/Q2h，注意有无
瘫痪、脑膜刺激征、抽搐等伴随病症，并
详细记录同时报告医生。对肢体采取被动
运动，促进血液循环，预防静脉血栓。
最精新选.文课档件
Company and Slogan
3L0OGO
护理措施
4.饮食护理：给予鼻饲饮食供给足够的营 养，禁食期间给予静脉营养治疗，准确记 录出入量。成人鼻饲量一般是20002500ml.喂食前检查胃管是否在胃内，有 无胃出血或胃潴留。有胃潴留者，延长管 喂间隔时间或中止一次。胃出血者制止喂 食，抽尽胃内容物后按医嘱注入止血药。 给予鼻饲药物：酪酸最精新选梭.文课档件菌活Com菌pan胶y an囊d Slo3ga粒n ， 3L1OGO
治疗，效果差。期间出现意识障碍加重，血小板进
展性下降，呼吸衰竭，为求进一步诊治8月20日入我
科。
最精新选.文课档件
4
既往史
否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血 管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预 防接种史不详，无手术史、无外伤史、无输 血史，否认食物、药物、过敏史。
最精新选.文课档件
5
入院检查
HGB：122g/L
PLT：25*10^9/L
最精新选.文课档件
Company and Slogan
L6OGO
病情发展
1、入院时间：8-20 16:40
病情危重，入ICU后予生命支持，经口气管 插管接呼吸机辅助呼吸。
2、8-21 10:30
患者最高体温39.5℃，冰毯物理降温。全院 大会诊，继续对症处理，完善各项检查。 头部CT：弥漫性脑水肿
2L4OGO
相关疾病知识
治疗要点
抗感染治疗 对症和支持治疗 预防并及时处理并发症
最精新选.文课档件
Company and Slogan
2L5OGO
护理诊断
意识障碍
体温过高
清理呼吸道无效
护理诊断
营养失调 体液缺乏
潜在并发症：脑疝、感染
最精新选.文课档件
Company and Slogan
2L6OGO
最精新选.文课档件
Company and Slogan
1L1OGO
相关疾病知识
根据临床病症，可以确定患者是呼吸衰竭，需要 呼吸机辅助呼吸。
护理诊断：清理呼吸道无效：与气道分泌物多、黏稠、 咳嗽无力有关 。
最精新选.文课档件
Company and Slogan
1L2OGO
护理措施
保持呼吸道通畅：保持病室的安静、清洁、
空气清新，并注意保暖，保持床单被褥的清洁； 保证充足休息，采取半坐位，有效促进排痰； 加强营养，以增强抵抗力；促进有效排痰，如： 湿化气道、机械吸痰。给与气道点药：盐水 100ml+氨溴索30g。
最精新选.文课档件
Company and Slogan
1L3OGO
相关疾病知识
机械通气的目的
1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3.减少呼吸肌的作功。 4.肺内雾化吸入治疗。 5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重
最精新选.文课档件
Company and Slogan
2L0OGO
相关疾临病知床识表现
1.呼吸困难：多数病人有明显呼吸困
难，急性可出现三凹征。
2.发绀：是缺氧的典型表现，出现口
唇、指甲、舌发绀。
3.精神—神经病症：可出现精神紊乱，
昏迷、抽搐等病症。
4.其他：多数病人出现心动过速，严
重时可损害心、肝、最精新选.文课肾档件 功C能omp等any 。and Slogan
患者病情危重，经口气管插管接呼
吸机辅助呼吸，最高体温38.8℃，目前给与
物理降温，脱水治疗，密切观察病情变化。
颅内压高255毫米汞最精柱新选.文课档件 脱水 降温 Company and Slogan
L8OGO
5、8-24 09:15
病情发展
患者病情危重，神志浅至中昏迷，双侧 瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反响迟 钝，双侧病理征阳性，全身多处散在瘀点， 颜色较前变浅，今日加促醒药物，静脉液 量减少，增加肠内营养，密切观察病情变 化。 6、8-27 10:30
患者病情危重最精，新选.文课继档件 续Co对mp症any a治nd S疗loga，n 血氧 L9OGO
综合管理
呼吸系统 神经系统 感染 根底护理
最精新选.文课档件
Company and Slogan
1L0OGO
相关疾病知识
吸气困难、呼气困难？ 活动时呼吸困难还是安静时呼吸困难？ 呼吸节律规那么与否，浅快呼吸还是深慢呼吸？ 起病急骤或缓慢，诱发加重或缓解的因素？ 肺部音应注意是干音或湿音，是吸气相音或呼气相音？
空气清新，并注意保暖，保持床单被褥的清洁； 保证充足休息，采取半坐位，有效促进排痰； 加强营养，以增强抵抗力；促进有效排痰，如： 湿化气道、机械吸痰。给与气道点药：盐水 100ml+氨溴索30g。
最精新选.文课档件
Company and Slogan
2L9OGO
护理措施
3.意识障碍：评估并监测病人意识障碍程
情况下的呼吸衰竭预防性治疗。
最精新选.文课档件
Company and Slogan
1L4OGO
最精新选.文课档件
Company and Slogan
1L5OGO
相关疾病知识
呼吸机治疗的生理指标 1.呼吸频率>30-35 次/分, 或<5-10 次/分 2.鼻导管 鼻塞或面罩吸氧 血气分析：PO2< 60
最精新选.文课档件
Company and Slogan
L7OGO
3、8-22病18情:00发 展
今晨查体：体温38.1℃，脉搏112次/分，
血压105/68mmHg，神志浅至中昏迷，双侧
瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反响迟钝，
双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。今日最高
体温38.5℃.
4、8-23 15:30
L3OGO
现病史
患者刘春华，女，32岁. 患者于8月14日在离
石区医院正常分娩一胎。8月15日家属诉有组织物自
阴道泌出，当地诊所予还纳。8月18日上午无明显诱
因出现发热，体温41℃。当地诊所给与肌注“柴胡、
安痛定、利巴韦林〞各一支，体温无下降。后患者
出现意识障碍、呕吐，无抽搐，体温上升至42℃，
就诊于离石市人民医院。给予抗感染、降温等对症
护理措施
5.体液缺乏，应迅速补充血容量，维持体
液平衡，建立静脉通路。因病人有脑水肿，
所以减少静脉液量，增加肠内营养。严密
观察患者病情变化，准确记录患者出入量。
注意观察皮肤弹性、干温度和温度；口唇
颜色和枯燥程度。监测尿量、尿比重、尿
氯化物、尿pH值等。
最精新选.文课档件
Company and Slogan
体温：36.5℃ 脉搏：132次/分
呼吸：32次/分 血压：131/87mmHg
体格检查：神志深昏迷，经口气管插管接呼吸机辅助
呼吸，经皮氧饱和度93%，血压以垂体后叶素及去甲
肾上腺素维持，双侧瞳孔等大等圆，0.2cm，对光反
射消失，全身多处散在瘀点，右肺可闻及湿啰音。
辅助检查：WBC：8.3*10^9/L 中性粒：69.53％
最精新选.文课档件
Company and Slogan
2L3OGO
相关疾病知识
疾病诊断 1、典型表现为突然畏寒、发热或有短暂上呼吸道感 染史。 2、根据实验室检查确定疾病。 3、评估严重程度：严重性主要取决于局部严重程度、 肺部炎症的播散和全身炎症反响程度。 4、确定病原体。
最精新选.文课档件
Company and Slogan
3L2OGO
护理措施
3.监测病人的生命体征，取中凹卧位，观察瞳孔和意识，发现异常情况，立即通知 医生，配合抢救；给予4~6L/min吸氧；严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化， 每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。 掌握脑疝的前驱病症：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规那么，意识障 碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，发现脑疝前驱病症，及时遵嘱 使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以到达脱水、降颅压的作用。 在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。 将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气 垫床、软枕，勤擦洗等。
2L1OGO
相关疾病知识
治疗要点
保持呼吸道通畅 氧疗 增加通气量、减少二氧化碳潴留 抗感染 纠正酸碱失衡、电解质紊乱 积极治疗原发病 对症支持治疗，防治并发症
最精新选.文课档件
Company and Slogan
2L2OGO
相关疾病知识
肺部感染
肺炎：指终末气道、肺泡和肺间 质的炎症，可由多种病因引起，如感 染、理化因素、免疫损伤等。
最精新选.文课档件
Company and Slogan
3L3OGO
感呼 肺产 染吸 部褥 性衰 感感 休竭 染染 克
最精新选.文课档件
3L4OGO
谢谢
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35
最精新选.文课档件
Company and Slogan
1L7OGO
相神志冷淡，甚至 嗜睡，昏迷；面色苍白，发绀或呈花斑样。 皮肤湿冷，体温降低；毛细血管充盈时间 延长；脉细数，血压下降，尿量减少。 2、暖休克：病人表现为意识清楚，面色 潮红，手足温暖枯燥，脉率慢而有力，血 压下降，病情加重时可转为冷休克。
2L7OGO
护理措施
1.体温过高：严密监测并记录生命体征， 绝对卧床休息，以减少氧耗量，高热时可 采取物理降温，做好口腔护理防止继发感 染。遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和 不良反响，T>38℃时冰毯降温。
最精新选.文课档件
Company and Slogan
2L8OGO
护理措施
2.保持呼吸道通畅：保持病室的安静、清洁、
最精新选.文课档件
Company and Slogan
1L8OGO
处 理 原 那么
1.纠正休克 补充血容量、纠正酸碱平衡等
2.控制感染 3.应用血管活性药物 4.其他：包括营养支持，DIC等
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1L9OGO
相关疾病知识
呼吸衰竭 各种原因引起肺通气和〔或〕换 气功能障碍，不能进展有效的气体交换，造 成机体缺氧伴〔或不伴〕二氧化碳潴留，因 而产生一系列病理生理改变的临床综合征， 称为呼吸衰竭。
感染性休克？ 呼吸衰竭
肺部感染？ 产褥感染？
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1
教学查房主要内容
1
病例汇报
★
2
综合管理
3
讨论
最精新选.文课档件
2
病例
姓名：刘春华 性别：女 年龄： 32 民族：汉族 婚否：已婚 出生地：山西应县 入院时间：2021—08—20 病史陈述者：患者家属
最精新选.文课档件
mmHg 或 PCO2 >55 mmHg 3.COPD：PO2 < 55 - 60 mmHg 或PCO2 > 70 - 80 mmHg
最精新选.文课档件
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1L6OGO
相关疾病知识
呼吸机的使用方法： 1.连接电源，翻开压缩机及主机开关。 首先确定呼吸模式。(A/C SIMV SIMV+叹气) 2.调节呼吸次数：对于成人，机械通气频率可设置到12～20次/分。 3.确定吸呼比：一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶1.5～1∶2。 4.确定潮气量：一般来说成人：8-10ml/kg 5.确定氧浓度：设定在40%-60% 6.确定报警限和气道平安阀。 7.调节湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。 8.与病人连接.
综合治疗
气道点药〔NS100ml+氨溴索30mg/气道点药Q2h 〕
气管插管护理
随时吸痰
尿管、胃管护理
酪酸梭菌活菌胶囊3粒 胃管入 Q8h〔与抗生素隔开〕
胸腺五肽 10mg Qd
低分子肝素钙 4100IU Qd
丙戊酸钠粉针0.8g+NS50ml
微量泵Qd 2ml/h
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度，生命体征以及相关疾病的病情情况。
密切观察病情变化：观察生命体征、昏迷
的程度、瞳孔意识的变化/Q2h，注意有无
瘫痪、脑膜刺激征、抽搐等伴随病症，并
详细记录同时报告医生。对肢体采取被动
运动，促进血液循环，预防静脉血栓。
最精新选.文课档件
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3L0OGO
护理措施
4.饮食护理：给予鼻饲饮食供给足够的营 养，禁食期间给予静脉营养治疗，准确记 录出入量。成人鼻饲量一般是20002500ml.喂食前检查胃管是否在胃内，有 无胃出血或胃潴留。有胃潴留者，延长管 喂间隔时间或中止一次。胃出血者制止喂 食，抽尽胃内容物后按医嘱注入止血药。 给予鼻饲药物：酪酸最精新选梭.文课档件菌活Com菌pan胶y an囊d Slo3ga粒n ， 3L1OGO
治疗，效果差。期间出现意识障碍加重，血小板进
展性下降，呼吸衰竭，为求进一步诊治8月20日入我
科。
最精新选.文课档件
4
既往史
否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血 管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预 防接种史不详，无手术史、无外伤史、无输 血史，否认食物、药物、过敏史。
最精新选.文课档件
5
入院检查
HGB：122g/L
PLT：25*10^9/L
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L6OGO
病情发展
1、入院时间：8-20 16:40
病情危重，入ICU后予生命支持，经口气管 插管接呼吸机辅助呼吸。
2、8-21 10:30
患者最高体温39.5℃，冰毯物理降温。全院 大会诊，继续对症处理，完善各项检查。 头部CT：弥漫性脑水肿
2L4OGO
相关疾病知识
治疗要点
抗感染治疗 对症和支持治疗 预防并及时处理并发症
最精新选.文课档件
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2L5OGO
护理诊断
意识障碍
体温过高
清理呼吸道无效
护理诊断
营养失调 体液缺乏
潜在并发症：脑疝、感染
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最精新选.文课档件
Company and Slogan
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相关疾病知识
根据临床病症，可以确定患者是呼吸衰竭，需要 呼吸机辅助呼吸。
护理诊断：清理呼吸道无效：与气道分泌物多、黏稠、 咳嗽无力有关 。
最精新选.文课档件
Company and Slogan
1L2OGO
护理措施
保持呼吸道通畅：保持病室的安静、清洁、
空气清新，并注意保暖，保持床单被褥的清洁； 保证充足休息，采取半坐位，有效促进排痰； 加强营养，以增强抵抗力；促进有效排痰，如： 湿化气道、机械吸痰。给与气道点药：盐水 100ml+氨溴索30g。
最精新选.文课档件
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1L3OGO
相关疾病知识
机械通气的目的
1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3.减少呼吸肌的作功。 4.肺内雾化吸入治疗。 5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重
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相关疾临病知床识表现
1.呼吸困难：多数病人有明显呼吸困
难，急性可出现三凹征。
2.发绀：是缺氧的典型表现，出现口
唇、指甲、舌发绀。
3.精神—神经病症：可出现精神紊乱，
昏迷、抽搐等病症。
4.其他：多数病人出现心动过速，严
重时可损害心、肝、最精新选.文课肾档件 功C能omp等any 。and Slogan
患者病情危重，经口气管插管接呼
吸机辅助呼吸，最高体温38.8℃，目前给与
物理降温，脱水治疗，密切观察病情变化。
颅内压高255毫米汞最精柱新选.文课档件 脱水 降温 Company and Slogan
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5、8-24 09:15
病情发展
患者病情危重，神志浅至中昏迷，双侧 瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反响迟 钝，双侧病理征阳性，全身多处散在瘀点， 颜色较前变浅，今日加促醒药物，静脉液 量减少，增加肠内营养，密切观察病情变 化。 6、8-27 10:30
患者病情危重最精，新选.文课继档件 续Co对mp症any a治nd S疗loga，n 血氧 L9OGO
综合管理
呼吸系统 神经系统 感染 根底护理
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相关疾病知识
吸气困难、呼气困难？ 活动时呼吸困难还是安静时呼吸困难？ 呼吸节律规那么与否，浅快呼吸还是深慢呼吸？ 起病急骤或缓慢，诱发加重或缓解的因素？ 肺部音应注意是干音或湿音，是吸气相音或呼气相音？
空气清新，并注意保暖，保持床单被褥的清洁； 保证充足休息，采取半坐位，有效促进排痰； 加强营养，以增强抵抗力；促进有效排痰，如： 湿化气道、机械吸痰。给与气道点药：盐水 100ml+氨溴索30g。
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护理措施
3.意识障碍：评估并监测病人意识障碍程
情况下的呼吸衰竭预防性治疗。
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最精新选.文课档件
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相关疾病知识
呼吸机治疗的生理指标 1.呼吸频率>30-35 次/分, 或<5-10 次/分 2.鼻导管 鼻塞或面罩吸氧 血气分析：PO2< 60
最精新选.文课档件
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L7OGO
3、8-22病18情:00发 展
今晨查体：体温38.1℃，脉搏112次/分，
血压105/68mmHg，神志浅至中昏迷，双侧
瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反响迟钝，
双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。今日最高
体温38.5℃.
4、8-23 15:30
L3OGO
现病史
患者刘春华，女，32岁. 患者于8月14日在离
石区医院正常分娩一胎。8月15日家属诉有组织物自
阴道泌出，当地诊所予还纳。8月18日上午无明显诱
因出现发热，体温41℃。当地诊所给与肌注“柴胡、
安痛定、利巴韦林〞各一支，体温无下降。后患者
出现意识障碍、呕吐，无抽搐，体温上升至42℃，
就诊于离石市人民医院。给予抗感染、降温等对症
护理措施
5.体液缺乏，应迅速补充血容量，维持体
液平衡，建立静脉通路。因病人有脑水肿，
所以减少静脉液量，增加肠内营养。严密
观察患者病情变化，准确记录患者出入量。
注意观察皮肤弹性、干温度和温度；口唇
颜色和枯燥程度。监测尿量、尿比重、尿
氯化物、尿pH值等。
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体温：36.5℃ 脉搏：132次/分
呼吸：32次/分 血压：131/87mmHg
体格检查：神志深昏迷，经口气管插管接呼吸机辅助
呼吸，经皮氧饱和度93%，血压以垂体后叶素及去甲
肾上腺素维持，双侧瞳孔等大等圆，0.2cm，对光反
射消失，全身多处散在瘀点，右肺可闻及湿啰音。
辅助检查：WBC：8.3*10^9/L 中性粒：69.53％
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相关疾病知识
疾病诊断 1、典型表现为突然畏寒、发热或有短暂上呼吸道感 染史。 2、根据实验室检查确定疾病。 3、评估严重程度：严重性主要取决于局部严重程度、 肺部炎症的播散和全身炎症反响程度。 4、确定病原体。
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3L2OGO
护理措施
3.监测病人的生命体征，取中凹卧位，观察瞳孔和意识，发现异常情况，立即通知 医生，配合抢救；给予4~6L/min吸氧；严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化， 每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。 掌握脑疝的前驱病症：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规那么，意识障 碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，发现脑疝前驱病症，及时遵嘱 使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以到达脱水、降颅压的作用。 在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。 将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气 垫床、软枕，勤擦洗等。
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相关疾病知识
治疗要点
保持呼吸道通畅 氧疗 增加通气量、减少二氧化碳潴留 抗感染 纠正酸碱失衡、电解质紊乱 积极治疗原发病 对症支持治疗，防治并发症
最精新选.文课档件
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2L2OGO
相关疾病知识
肺部感染
肺炎：指终末气道、肺泡和肺间 质的炎症，可由多种病因引起，如感 染、理化因素、免疫损伤等。
最精新选.文课档件
Company and Slogan
3L3OGO
感呼 肺产 染吸 部褥 性衰 感感 休竭 染染 克
最精新选.文课档件
3L4OGO
谢谢
最精新选.文课档件
35
最精新选.文课档件
Company and Slogan
1L7OGO
相神志冷淡，甚至 嗜睡，昏迷；面色苍白，发绀或呈花斑样。 皮肤湿冷，体温降低；毛细血管充盈时间 延长；脉细数，血压下降，尿量减少。 2、暖休克：病人表现为意识清楚，面色 潮红，手足温暖枯燥，脉率慢而有力，血 压下降，病情加重时可转为冷休克。
2L7OGO
护理措施
1.体温过高：严密监测并记录生命体征， 绝对卧床休息，以减少氧耗量，高热时可 采取物理降温，做好口腔护理防止继发感 染。遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和 不良反响，T>38℃时冰毯降温。
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2L8OGO
护理措施
2.保持呼吸道通畅：保持病室的安静、清洁、
最精新选.文课档件
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处 理 原 那么
1.纠正休克 补充血容量、纠正酸碱平衡等
2.控制感染 3.应用血管活性药物 4.其他：包括营养支持，DIC等
最精新选.文课档件
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1L9OGO
相关疾病知识
呼吸衰竭 各种原因引起肺通气和〔或〕换 气功能障碍，不能进展有效的气体交换，造 成机体缺氧伴〔或不伴〕二氧化碳潴留，因 而产生一系列病理生理改变的临床综合征， 称为呼吸衰竭。