2014年总额控制年终清算指标设置需求征求意见稿

市社会保险局信息业务需求变更申请表申请部门：医保中心费用审核科需求编号：
附件1
总额控制医疗机构系统实现方面说明
一、总额控制医疗机构标识及预算额预设
每年底12月至次年1月25日前，各区县经办机构（含量市本级，以下同）通过医保信息系统（包括职工医保系统和居民医保系统）标识次年纳入总额控制医疗机构，并对纳入总额控制医疗机构预设次年总额预算指标。

预设总额预算额包括：统筹支出预算额、药事服务费预算额、大额互助医疗费预算额、一般诊疗费预算额、上年清算结转金额。

二、总额控制指标项目录入设置
系统设置总额控制指标录入窗口（包括职工医保系统和居民医保系统），总额控制指标录入包括统筹总额控制指标、大额总额控制指标、综合控制指标。

统筹总额控制指标包括：统筹支出预算额、住院报销率、住院次均费用指标、住院出院人次指标、住院出院人次人数比指标、特殊疾病门诊月人均医疗费指标、特殊疾病月就诊人数和指标、住院和门（急）诊基本药物使用总费用比例（针对区县级公立医院改革实行药品零差率医院）、医保范围内的医药费用自付比例（针对区县级公立医院改革实行药品零差率医院）、住院大病率、特病大病率。

大额总额控制指标包括：大额支出预算额、住院报销率、住院次均费用指标、住院出院人次指标、住院出院人次人数比指标、特殊疾病门诊月人均医疗费指标、特殊疾病月就诊人数和指标。

综合总额控制指标包括：综合住院报销率、综合住院次均费用。

录入以上指标时，单位为元、人次、%。

小数位数保留：住院次均费用、住院出院人次、特殊疾病门诊月人均医疗费、特殊疾病月就诊人数和、上年清算结转金额、总额预算金额保留到整数位，住院出院人次人数比、住院大病率、住院报销率、特殊疾病门诊大病率、基本药物使用总费用比例（限执行药事服务费定点医疗机构）、医保范围内的医药费用自付比例（限执行药事服务费定点医疗机构）保留两位小数。

三、总额控制指标实际发生统计
系统按月统计各医疗机构（含总额控制医疗机构）截止上月末当年总额控制指标发生情况（包括实际已结算额，统计表见附1-1），并生成与各医疗机构总额控制预算指标的对比表（对比表见附1-2）。

四、预算指标正式确定录入系统后的结算拨付
总额控制医疗机构预算指标通过协议确定后，经办机构录入系统后的次月，对当年1月起的已结算月份按新录入的总额标准与医疗机构进行清算补（退），补（退）费用纳入次月月结算中。

五、总额控制指标的修改调整
总额控制指标允许经办机构进行修改调整，但修改调整日期不得晚于10月31日，10月31日后需要修改调整相关指标的，须报经市社保局同意后，由市社保局统一修改调整。

六、年终清算（具体清算办法和公式见附件2）
（一）统计全年总额控制指标发生情况
年度结束后，于次年对上年总额控制医疗机构进行年终清算。

年终清算在次年1月20日前由系统生成各总额控制医疗机构发生指标，并形成与预算指标对应表，其对应表可以打印发医疗机构核对，1月25日前核对完毕。

（二）生成补偿系数
对上年总额控制医疗机构的清算，由系统在1月25日前统计出各区县和全市超预算医疗机构超支总额。

各区县和市级录入清算补偿预算额，系统计算出全市和各区县补偿系数（具体计算方法见附件2）。

（三）年终清算
按照年终清算办法，对上年总额控制医疗机构在2月10前进行年终清算，并形成清算结果表（具体见附1-3）
以上计算或生成相关数据分区县由本区县可以操作和查询、打印，市级可操作、查询、打印市本级、全市情况。

附件2：
总额控制结算年终清算办法
一、明确超支医疗机构和结余医疗机构
年度结束后，在次年一季度内根据医疗机构当年预算及实际结算情况，对统筹基金、大额互助医疗费、药事服务费支出分别与其进行清算。

（一）住院报销率考核
住院报销率考核综合指标，如果报销率综合指标未达实际发生综合报销率，则扣减报销率不足部分。

具体扣减方法：计算医保基金发生额时，将统筹基金和大额互助医疗费合并计算。

全年医保基金应支额=全年医保基金发生额-全年住院医保基金发生额（不含住院药事服务费）*（住院报销率指标-住院报销率）
注: “住院报销率指标”指住院报销率综合指标，“住院报销率”为医疗机构实际发生综合报销率，当年初下达住院报销率指标≤住院报销率时，则全年医保基金应支额=全年医保基金发生额。

其中：全年医保基金发生额=全年住院医保基金发生额+全年特病门诊医保基金发生额。

（二）总额可支配预算金额确定
医疗机构总额可支配预算金额=总额预算金额+上年度结转金额
统筹和大额分别计算。

（三）超支医疗机构与结余医疗机构确定
1．统筹和大额医保基金应支额的计算（分别计算）：
全年医保基金应支额=全年医保基金发生额-全年住院医保基金发生额（不含住院药事服务费）*（住院报销率综合指标-住院报销率）
注: “住院报销率”为医疗机构实际发生综合报销率，当年初下达住院报销率综合指标≤住院报销率时，则全年医保基金应支额=全年医保基金发生额。

2．确定超支和结余医疗机构
分别比较统筹医保基金应支额与其可支配预算金额、大额医保基金应支额与其可支配预算额。

当定点医疗机构全年医保基金应支额小于或等于总额可支配预算金额为结余医疗机构；当定点医疗机构全年医保基金应支额大于总额可支配预算金额为超支医疗机构。

二、结余医疗机构清算
（一）计算结余额
医疗机构结余额=总额可支配预算金额-全年医保基金应支额
（二）结余医疗机构按以下办法考核清算
实际发生住院次均费用在协议指标的95%～105%范围（含
95%、105%）内的，以及实际发生住院出院人次人数比、特殊疾病门诊月人均医疗费小于等于协议指标，并且实际发生住院出院人次、特殊疾病月就诊人数和大于等于约定指标的为完成考核指标。

对完成考核指标的，结余额采取分段留用，结余额在预算额10%（含）以内部分，定点医疗机构留用50%，结余额在预算额10%～30%（含）部分，定点医疗机构留用20%，结余额超过预算额30%部分，定点医疗机构不予留用；其分段留用金额合计数为医疗机构留用额。

留用额作为结转指标结转下年使用。

对未完成考核指标的，住院次均费用超过预算指标5%以上的，按以下公式扣减应支额，其扣减额与其报销率扣减额一并纳入清算月月结算扣减。

结余医疗机构扣减应支额=（实际发生住院次均费用-住院次均费用指标×1.05）×实际发生住院出院人次×住院报销率×30%。

（对实际发生住院报销率高于住院报销率综合指标的，将住院报销率综合指标纳入计算公式，实际发生住院报销率低于住院报销率综合指标的，将实际住院报销率纳入计算公式）。

三、超支医疗机构清算
超支医疗机构按以下办法对超支额进行考核清算：
（一）计算超支额
医疗机构超支额=全年医保基金应支额-总额可支配预算金额
（二）实际应支额确定
定点医疗机构实际应支额=总额可支配预算金额+（超支额-不予支付的超支金额）*补偿系数。

（1）不予支付的超支金额的考核计算
1）统筹基金考核计算公式：
不予支付的超支金额=全年住院医保基金应支额*[（住院次均费用-年初下达住院次均费用指标）/住院次均费用+A×(年初下达住院大病率指标-住院大病率)+(住院出院人次人数比-年初下达住院出院人次人数比指标)/住院出院人次人数比]+全年特病医保基金发生额×[（特殊疾病门诊月人均医疗费用-年初下达特殊疾病门诊月人均医疗费用指标）/特殊疾病门诊月人均医疗费用+B×(年初下达特殊疾病大病率指标-特殊疾病大病率)] A=3.0(教学及三级医疗机构);A=4.0(一二级医疗机构);
B=1.4(各级医疗机构)
全年住院医保基金应支额=全年住院医保基金发生额（不含住院药事服务费）*（住院报销率指标-住院报销率）注: “住院报销率指标”指住院报销率统筹指标，“住院报销率”为医疗机构实际发生统筹报销率，当年初下达住院报销率指标≤住院报销率时，则全年医保基金应支额=全年医保基金发生额。

2）大额互助医疗费考核计算公式：
不予支付的超支金额=全年住院医保基金应支额*[（住院次均费用-年初下达住院次均费用指标）/住院次均费用+(住院出院人次人数比-年初下达住院出院人次人数比指标)/住院出院人次人数比]+全年特病医保基金发生额×（特殊疾病门诊月人均医疗
费用-年初下达特殊疾病门诊月人均医疗费用指标）/特殊疾病门诊月人均医疗费用
全年住院医保基金应支额=全年住院医保基金发生额（不含住院药事服务费）*（住院报销率指标-住院报销率）“住院报销率指标”指住院报销率大额指标，“住院报销率”为医疗机构实际发生住院大额报销率，当年初下达住院报销率指标≤住院报销率时，则全年医保基金应支额=全年医保基金发生额。

注：如定点医疗机构不予支付的超支金额为负数时，则不予支付的超支金额为零；如定点医疗机构不予支付的超支金额超过本医疗机构超支额，则不予支付的超支金额等于超支额。

（2）补偿系数=（区县补偿系数＋全市补偿系数）/2。

区县补偿系数（分区县计算，并应用于本区县）=各区县用于年终清算补偿预算额/本区县总额控制定点医疗机构超支额之和
全市补偿系数=市级用于全市年终清算补偿预算额/全市总额控制定点医疗机构超支额之和
注：年终清算补偿预算额=0时，补偿系数=0；补偿系数（含区县补偿系数、全市补偿系数）>1时，按1计算。

各区县使用补偿系数为本区县补偿系数与全市补偿系数的平均值。

（3）年终清算补偿预算额由各区县和市级在次年1月20日前录入系统。

四、药事服务费考核处理
1．纳入统筹总额控制医疗机构住院药事服务费考核处理
实行区县级公立医院药品零差改革医疗机构，基本药物使用总费用比例不低于50%、医保范围内的医药费用自付比例不高于30%的为完成考核指标。

完成考核指标的，药事服务费按实际发生作为预算执行额，其结余预算额不留用。

未完成考核指标的，即实行药事服务费补偿医疗机构住院和门（急）诊基本药物使用总费用比例低于50%、医保范围内的医药费用自付比例高于30%的，按以下公式分别扣减应支额，其扣减额纳入清算月月结算处理。

扣减额按以下公式计算：药事服务费扣减应支额=（50%-基本药物使用总费用比例+医保范围内的医药费用自付比例-30%）/2×预算执行额。

2．门诊及未纳入总额控制的住院药事服务费考核处理
区县公立医院改革实行药品零差率的定点医疗机构门诊药事服务费和未纳入总额控制的住院药事服务费按照不超过其当年医保患者对应用药费用总额的15%实行单独控制，超过的费用，不予补偿。

五、医疗保险服务总额控制指标解释及其口径
（一）总额可支配预算金额=总额预算金额+上年清算结转金额
（二）住院报销率：指一定时期内，实际发生住院医疗费（跨大额医疗费在统筹基金支出和大额互助医疗费支出考核指标计算中均全额纳入计算，下同）中，医保报销费用支出（不含个人账户支出）占比。

住院报销率=医保报销支出（不含个人账户支出）/全年实
际发生住院医疗费×100%
住院报销率综合指标=（统筹发生额+大额发生额）/有统筹或大额发生的住院医疗费
（三）住院人次人数比：指一定时期内，参保人员在某定点医疗机构的住院就诊人次与住院就诊人数（以出院结算为准）的比例（对跨大额就诊人次和跨大额就诊人数在统筹基金和大额互助医疗费支出考核指标计算中均全部纳入计算，下同）。

人次人数比=住院出院人次/住院出院人数
（四）住院次均费用：指在一定时期内，参保人员每住院人次（以出院结算为准）的平均医疗费用。

住院次均费用=住院出院总费用/出院总人次
（五）住院大病率：指在一定时期内，参保人员发生住院大病人次占住院人次（以出院结算为准）的比率。

住院大病率=住院大病人次/出院总人次×100％
各定点医疗机构住院大病是指针对各级医疗机构提取的病情较重、费用较高的病种目录，并与定点医疗机构协商确定。

上一级定点医疗机构的大病目录适用于下一级定点医疗机构（各级医疗机构的大病目录附后）。

（六）特殊疾病门诊月人均费用：指参保人员每月人均发生的特殊疾病门诊医疗费。

特殊疾病门诊月人均费用=全年特殊疾病门诊医疗费用总额/特殊疾病门诊月就诊人数和
（七）特殊疾病门诊月人数和：指全年每月特殊疾病门诊就诊人数之和。

特殊疾病门诊月人数和=全年每月特病门诊就诊人数之和
（八）特殊疾病门诊大病率：指一定时期内，定点医疗机构收治恶性肿瘤的放（化）疗和镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗、血友病就诊人数占收治特殊疾病人数比。

特殊疾病门诊大病率=特殊疾病门诊透析、移植、肿瘤、血友病月就诊人数之和/特殊疾病门诊月就诊人数和×100% （九）基本药物使用总费用比例：指一定时期内，定点医疗机构使用基本药物发生总费用占使用药品发生总费用的比例。

基本药物使用总费用比例=基本药物发生总费用/药品发生总费用
住院基本药物使用总费用比例=住院基本药物发生总费用/住院药品发生总费用
门（急）诊基本药物使用总费用比例=门（急）诊基本药物发生总费用/门（急）诊药品发生总费用
（十）医保范围内的医药费用自付比例：指一定时期内，定点医疗机构使用医保目录范围内药品、材料、诊疗等发生的医疗费用中自付费用占比情况。

主要反映定点医疗机构使用医保目录范围内甲、乙类及医用高质材料占比情况。

医保范围内的医药费用自付比例=自付费用/医保目录范围内费用
住院医保范围内的医药费用自付比例=住院自付费用/住院医保目录范围内费用
门（急）诊医保范围内的医药费用自付比例=门（急）诊自付费用/门（急）诊医保目录范围内费用
（十一）以上指标的统计口径，以出院结算为准，包括有医保报销支出（职工医保指统筹和大额互助医疗支出，居民医保指统筹支出，分别统计）的特病门诊（居民医疗保险为重大疾病特病门诊）费用、住院费用（居民医疗保险为普通住院），以及人次、人数；不包括单病种（精神病单病种）、按床日付费及其他定额支付发生的费用，以及人次、人数。

药事服务费按渝财社〔2013〕121号、渝府办发〔2013〕222号文件规定执行。

基层医疗卫生机构的一般诊疗费按重庆市物价局、市卫生局、市人力资源和社会保障局、市财政局《关于重庆市基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和收费标准的通知》（渝价〔2011〕277号）、重庆市人力资源和社会保障局《关于做好基层医疗卫生机构部分一般诊疗费纳入基本医疗保险统筹基金支付工作的通知》（渝人社发〔2011〕230号）、重庆市人力资源和社会保障局《关于重庆市村卫生室执行一般诊疗费的有关事宜的通知》（渝人社发〔2012〕270号）等有关文件规定单独结算。

附件3：
渝人社发〔2014〕93号
重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市卫生和计划生育委员会关于完善医疗保险付费总额控制的实施意见
各区县（自治县）人力资源和社会保障局、财政局、卫生局（卫生计生委），北部新区社会保障局、财政局、社会发展局，万盛经开区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局：
为进一步深化医疗保险付费方式改革，加强和规范医疗保险付费总额控制工作，根据人力资源和社会保障部、卫生部、财政部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）等有关文件,结合我市实际，现就进一步完善我市医疗保险付费总额控制提出如下实施意见。

一、基本原则
（一）以收定支、略有结余；
（二）科学测算、合理确定；
（三）公开透明、多方参与；
（四）激励约束、风险共担；
（五）加强监控、保障质量。

二、范围对象
（一）总额控制基金支付范围
1．城镇职工医疗保险的普通住院和特殊疾病门诊统筹基金支出（不包括一般诊疗费、门诊药事服务费、单病种或精神病单病种、其他定额支付方式费用等，下同）、大额互助医疗费用支出；
2．城乡居民合作医疗保险的普通住院和特殊疾病中的重大疾病门诊（以下简称特病门诊）统筹基金支出。

（二）纳入总额控制的定点医疗机构
1．城镇职工医疗保险上年统筹基金支出或大额互助医疗费用支出在15万元以上的医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）。

2．城乡居民合作医疗保险上年统筹基金支出在10万元以上的定点医疗机构。

3．市人力社保局、市财政局根据实际对纳入总额控制的定点医疗机构年基金支出额标准适时调整。

三、主要内容
（一）细化分解基金预算
根据当年基金收入确定基金支出，经市人大批准后，按照分级管理和医疗服务体系功能划分，对医疗保险基金支出预算进行分解。

市级将医疗保险基金按医疗机构支出预算分解到定点医疗机构协议管理的区县（自治县）、市社会保险局及成都铁路重庆社保部；各区县按照市级分解的支出预算进行医疗保险基金支出项目分解。

1．市级将基金支出预算分解到各区县。

市人力社保部门形成支出预算方案，征求市财政、市卫生计生部门意见后，将医疗保险基金支出预算分解到各区县。

支出预算分解时考虑以下因素：
（1）当地医疗卫生资源发展状况及当地参保人员数量；
（2）同期、同级同类医疗机构的基金支出水平；
（3）各等级定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况；
（4）医疗保险政策调整及对就医流动的影响；
（5）公立医疗机构改革药品零差率影响；
（6）近三年支出预算执行及相关考核情况。

2．区县将基金支出预算进行项目分配。

各区县人力社保部门以市级下达的年度基金支出预算为基础，征求同级财政、卫生计生部门意见，将基金支出预算进行项目分配。

其中，城镇职工医疗保险（不含个人账户基金）支出项目包括总额控制支出、项目实付支出、一般诊疗费支出、
单病种支出、风险调节金、其他支出；城乡居民合作医疗保险支出项目包括总额控制支出、项目实付支出、一般诊疗费支出、单病种支出、门诊个人定额包干报销支出、风险调节金、其他支出。

各区县人力社保部门在确定支出项目额度时，主要考虑各定点医疗机构结算方式变化情况、相应支出项目参保人就医情况、政策因及物价因素对相应费用支出项目的影响。

（二）细化总额控制指标
通过“二上二下”编制程序和协商谈判机制，确定各定点医疗机构总额控制预算和指标。

1．确定各定点医疗机构总额控制预算。

各区县医疗保险经办机构以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，分特病门诊、住院等费用测算，将总额控制支出目标分解到各定点医疗机构，注重向基层倾斜，形成各总额控制定点医疗机构支出预算额。

根据上年度定点医疗机构指标考核情况，对规范执行医疗保险政策和医疗保险服务协议、上年预算支出产生结余的定点医疗机构，确定支出预算额时可适当上浮1～5个百分点；对违反医疗保险政策或医疗保险服务协议、上年预算支出出现赤字且无合理理由的定点医疗机构，在确定支出预算时可适当下浮1～5个百分点。

除发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价
格大幅变动、定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服务、定点医疗机构年度过程中发生拆并、定点医疗机构被暂停或终止服务协议等原因外，总额控制支出预算原则上不作年中调整。

2．总额控制指标编制应主要考虑的因素。

（1）定点医疗机构级别、类别；
（2）门诊、住院医疗有效服务量，以及服务范围和服务特色；
（3）同期、同级同类医疗机构的平均水平；
（4）公立医疗机构改革药品零差率影响；
（5）相关考核、结算指标的执行情况；
（6）医疗机构违规情况和违反医疗保险服务协议（违规情况考虑上年因违规扣款数与拨付数占比、违规次数与就诊人次占比情况）。

（7）政策和物价等因素影响。

3．总额控制指标。

将医疗保险住院报销率、就诊人次、住院人次人数比、次均费用、大病率、住院率、床位使用率、药事服务费相关考核指标、参保人员医疗服务满意度调查和对定点医疗机构的投诉情况、医保目录外药品使用率、药占比、平均住院床日、复诊率、转诊转院率、手术和择期手术率、重复住院率、重症病人比例、全年大型仪器检查费用占医疗总费用比例、抗生素合理使用情况、使用基本药物情况等指标项目逐步纳入定点服务协
议总额控制指标体系。

为保障参保人员基本权益，将定点医疗机构对参保人住院报销率作为重点考核指标。

（三）协商谈判
1．制定方案。

各区县人力社保部门会同同级财政、卫生计生等部门，遵循公开透明的原则，制定本区域总额控制实施方案，并征求定点医疗机构代表、参保人员代表、人大代表、政协委员等意见。

2．总额谈判。

由各区县经办机构组织，与定点医疗机构代表和参保人代表组成总额控制指标集体协商机构，按照“公开、公平、公正”原则，对总额控制指标进行集体协商，坚决杜绝暗箱操作。

有条件的区县，可按一、二、三级或者综合、专科、中医等类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表进行组间和组内讨论，提出各定点医疗机构总额控制指标的分配原则，各区县经办机构可细化探索集体协商机制。

3．总额确定。

通过谈判后，形成总额控制谈判结果，报同级人力社保部门确定。

（四）责任分担
通过总额控制指标年终考核清算，建立“激励约束、风险共担”机制。

1．激励约束。

总额控制支出预算结余定点医疗机构，对完成考核指标的，其预算结余额实行结余指标分段留用。

其中，预算结余指标为预算额10%（含）以内部分，定点医疗机构留。